诊疗机构法定代表人(主要负责人)变更.doc

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1、医疗机构法定代表人（主要负责人）变更部门（盖章）：河南省卫生厅审批事项名称医疗机构设置及执业许可审批事项子项名称医疗机构法定代表人（主要负责人）变更事项是否属于并联审批类：否是否即来即办事项（即当天办结的事项）否是否需要收费否是否出证办结是事项属于企业类还是个人类医疗机构审批事项类别行政许可规定办理时限20个工作日承诺时限20个工作日拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）夏祖昌领导办公电话及手机审核业务科室医政处负责人田常俊负责人办公电话及手机65897799承办人刘笑天承办人办公电话及手机65897862受理地点行政审批服务中心受理人李琴嵇玉英受理人办公电话及手机65927585审批环节

2、（如受理-承办-审核-批准-办结）受理-承办-审核-批准-办结法律依据（含设定依据和实施依据）医疗机构管理条例第二十条、河南省医疗机构管理办法第十六条申报条件由河南省卫生厅核发设置医疗机构批准书的单位。申请表格名称（附样表）医疗机构申请变更登记注册书审批最终决定机关河南省卫生厅所出证照或批准文件名称医疗机构执业许可证申报材料：1、医疗机构申请变更登记注册书（一式两份）；2、医疗机构执业许可证正本、副本及复印件；3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；4、医疗机构法定代表人任职证明；5、医疗机构法定代表人签字表。该审批事项不收费。医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登

3、记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 经营性质备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字：

4、年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日(核准变更登记事项)登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注医疗机构法定代表人任职证明_ 卫生厅（局

5、）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址 电 话家庭住址 电 话签字 年 月 日人事关系所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日