手卫生PDCA资料标准模板.doc

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1、羆持续质量改进（PDCA）袄20 年度 病区 月 1.2. 蒂监测项目：手卫生依从性低 莈2.预期目标：手卫生依从性85%肅3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%芄羈4.问题叙述：1)2) 蒀护理病人之前及后未洗手 ； 3)4) 蒇无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；5)6) 蚃脱手套后未洗手；7)8) 蝿护理不同病人后未洗手。9)10) 芇薆5.原因分析：肂 主观原因：1.手卫生意识不强；葿 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。芈 3.对实习生带教老师未做好规范示范。蚄 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙；薂 2.手卫生相关内容及操作培训不足；膀 3.监督力度不足，管理上不

2、够重视；莀 4.手卫生设施不够完善。肆羁6.是否展开调查与改进：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调查羀计划（Plan）1.2. 膇规范执行医院手卫生作业流程3.4. 膅时间：2011-2-1至2011-3-30蚄蚀腿薇 肄蒁羆蚅 蒃膁肇螄羂羁 腿D膆A莂P蚂C羆实施(Do)1.2. 芅全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）3.4. 螁改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)5.6. 蒂每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)7.8. 羇向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)9.10. 蚇全科室手卫生相关知识理论

3、及操作考核(2.222.28)11.12. 蒅院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)13.14. 衿护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30)聿总结、再优化（Action）1.2. 螅手卫生依从性有所提高3.4. 袄手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。虿袆检查（Check）袄手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分莃手卫生操作考：平均成绩98分荿手卫生检查评价：袈2月份手卫生依从性89.31%芆3月份手卫生依从性91.57%螃膀一、二、 罿项目：手卫生依从性莄二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗

4、手，就为其他病人进行护理操作。三、四、 膂成立改进小组袀组长：茅秋琴螆成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、螇连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红五、六、 蚁改进前现场调研蚀对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：螈1.注：袅项目芅莁时间衿总检查数羄护理病人之前及后未洗手螄无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范肁脱手套后未洗手蚆护理不同莆病人膄后未洗手袂不合格数螈合格率蒄合格率薃平均值薂1月5日蝿35螇8肂4莂2薇6羅20蒂42,86%蝿55.95%蚈1月10日肃28袁6蕿3虿1莆4薅14艿50%蒄1月15日羄42肀7薈2袇0蒃5螀14蕿66.67%袃1月20日薁38

5、莇9莇1节2芁6蒈18蒆52.64%肁1月25日薀37薄5莅0螂2莇5羆12袄67.57%莈肅五、解析（鱼骨图）芄手卫生依从性差原因分析羈蒀手卫生依从性差蒇方法蚃制度蝿环境芇人员薆护士长监控欠有力,肂葿芈蚄管理上不够重视，薂全员手卫生氛围不足膀莀肆洗手设施不完羁善羀手卫生教育培训不足膇膅蚄蚀手卫生用品取得欠方便腿 薇护理人员配备不足肄蒁羆蚅蒃膁肇手卫生意识不强螄羂未养成良好的手卫生习惯羁六、 改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、 改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3. 每床及每

6、治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30)八、 改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表项目时间总检查数护理病人之前及后未洗手无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范脱手套后未洗手护理不同病人后未洗手不合格数合格率合格率平均值2月2日372111586.

7、49%89.31%2月10日382201586.85%2月17日432101490.7%2月24日441002393.2%3月1日502002492%91.57%3月8日503001492%3月15日491102491.84%3月23日501003492%3月30日502003590%2. 手卫生相关知识理论考试成绩： 名单茅秋琴丁敏吉谢素娣罗夏芬朱园华孙舜男付丹丹连桂青罗津津俞月凤徐益红平均分成绩97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分93.5分3. 手卫生操作考试成绩：名单茅秋琴丁敏吉谢素娣罗夏芬朱园华孙舜男付丹丹连桂青罗津津俞月凤徐益红平均分成绩98分98分99

8、分99分97分97分98分98分99分97分98分98分4. 手卫生依从性持续质量改进前后九、 结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la rec

9、herche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文