医院病历书写基本规范与管理制度（5）.docx

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1、本文为Word版本，下载可编辑操作医院病历书写基本规范与管理制度（5） 医院病历书写基本规范与管理制度（5）之相关制度和职责，医院病历书写基本规范与管理制度(五)为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,促进医务人员以严厉仔细、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为. 医院病历书写基本规范与管理制度(五) 为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素养,促进医务人员以严厉仔细、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作供应客观资料和重要依据,依据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历

2、质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、进展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、帮助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必需严厉仔细、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: (一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)病历书写

3、应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和训练部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必需有完整日期。统一使用公历,按年、月、日挨次填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。 (四)病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整,重点突出,规律性强,文字工整,字迹清楚,标点正确。病历书写过程中消失错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得

4、采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必需逐项仔细填写,不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力量时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并准时记录。患者无近亲属的或者患者

5、近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员批阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室依据其胜任本专业工作的实际状况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能任凭取消住院号,但可不书写入院记录,应具体书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)

6、、死亡缘由、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参与现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。 4、入院记录中的病史陈述者医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避开医疗纠纷发生。 5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。全部记录要求写详细内容,不能只写看过病人。术前一天应有病程记录,主要记录术前预备状况及患者有无新状况消失等。 6、抢救:指对具有生命危急(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特殊记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不

7、按抢救计算。抢救胜利次数: (1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救胜利计算。 (2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次消失危险状况需要抢救,按其次次抢救计。 (3)假如病人有数次抢救,最终一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救胜利,最终一次为抢救失败。 (4)慢性消耗性疾病病人的临终前抢救,不按抢救计算。 (5)抢救记录是指患者病情危重,实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化状况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟。 (八)

8、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清晰可辨。修改内容和签名必需用红色钢笔或水笔。 (九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采纳通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。 (十)计量单位:一律采纳中华人民共和国法定计量单位。 (十一)诊断名称应准确,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按挨次排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病

9、理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用初步诊断、入院诊断与修正诊断。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不全都,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。 2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。 (十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写未发觉。 (十三)化验报告单应按报告日期挨次呈叠瓦状粘贴整齐,并准时标识,其他检查

10、报告应分门别类另纸粘贴。 (十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。 (十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录 (既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征具体描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。 (十六)门诊医师必需按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状

11、况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果,诊断及治疗看法和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。 5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录,重点记录

12、观看期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记

13、录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间挨次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其进展变化状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病状况:记录发病的时间、地点、起

14、病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。 主要症状特点及其进展变化状况:按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演化进展状况。 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区分。 发病以来一般状况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况,可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况

15、、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (5)个人史,婚育史、月经史,家族史。 个人史:记录诞生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等状况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (6)体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,

16、头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (7)专科状况应当依据专科需要记录专科特别状况。 (8)帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间挨次记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (9)初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10)书写入院记录的医师签名。 3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录

17、。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化状况、重要的帮助检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师分析争论看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。

18、1、病例特点:应当在对病史、体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊争论(诊断依据及鉴别诊断):依据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗方案:提出详细的检查及治疗措施支配。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录详细内容。对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当

19、具 体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法

20、等。 (四)疑难病例争论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例争论的记录。内容包括争论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细争论看法及主持人小结看法等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗方案、医师签名等。 (

21、六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗方案、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经

22、过、目前状况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况,记录过程是否顺当、有无不良反应,术后留意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 (九)会诊记录(含会诊看法)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的,

23、申请会诊医师签名等。常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊看法执行状况。 (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、留意事项,并记录手术者术前查看患者相关状况等。 (十一)术前争论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能消失的问

24、题及应对措施所作的争论。争论内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消失的意外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、详细争论看法及主持人小结看法、争论日期、记录者的签名等。 (十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般状况、简要病史、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内

25、容包括患者一般状况、术前特别状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特别或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特别记录,应当在术后24小时内完成。特别状况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中消失的状况及处理等。 (十五)手术平安核

26、查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十七)术后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

27、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观看的事项等。 (十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般状况、麻醉恢复状况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特别状况应具体记录,麻醉医师签字并填写日期。 (十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。 (二

28、十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演化、抢救经过)、 死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。 (二十一)死亡病例争论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行争论、分析的记录。内容包括争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细争论看法及主持人小结看法、记录者的签名等。 (二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护

29、理记录应当依据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。 1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关状况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能消失的并发症、手术风险、患者签署看法 并签名、经治医师和术者签名等。 2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关状况,并由患者签署是否同意麻醉看法的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、

30、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特别状况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况,患者签署看法并签名、麻醉医师签名并填写日期。 3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关状况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署看法并签名、医师签名并填写日期。 4、特别检查、特别治疗同意书是指在实施特别检查、特别治疗前,经治医师向患者告知特别检查、特别治疗的相关状况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学

31、文书。内容包括特别检查、特别治疗项目名称、目的、可能消失的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重状况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医

32、嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注取消字样并签名。 一般状况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 7、帮助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 8、体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、

33、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 (十八)病历书写质量列为医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。 二、病历管理 (一)医院成立二级病历质量掌握体系。 1、一级质控小组:由科主任、质控委员(主治医师以上职称的医 师)、护士长组成,负责本科室病历质量检查及病案评分。 2、二级质控小组:由我院医疗质量掌握管理委员会有关人员组成,负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等,每月进行一次检查评定,临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份,将检查结果进行汇总通报,并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内

34、容,进行量化管理。 (二)加强对运行病历和归档病案的质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能准时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查

35、房记录,一般患者每周应有1次副高以上医生(或科主任)查房记录,并加以注明。上级医师查房记录要准时审核签字。诊疗方案必需由主治及以上医师签名确认。 4、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊看法,存于本院住院病历中。 (三)出院病历应在7天内交科室质控护士,质控护士7天内交病案室归档。 (四)加强病历平安保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员伴随到病案室复印;对已归档病历,由住院医师写便条通知病案室患

36、者所需复印项目,住院医师要在便条上签名,同时做好登记。 (五)依据有关要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 1、现将新修定的江西省住院病历质量评价标准下发各科室,各科室要组织相关人员仔细学习,医务科将依据我院医疗质量掌握管理委员会对病案的抽查结果,对消失缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单,科室人员必需准时到病案室修改。全部被抽查病历必需达到甲级水平,对消失缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行惩罚。 病案质量的评价标准 (1)甲级病历(90分为甲级病历) 病案书写能按规格、规定内容书写,能准时进行三级查房、准时签名,首页、病案内容无重要遗漏,医疗上也无失误

37、,病案干净。 (2)乙级病历(75-89.9分为乙级病历) 有以下任何一 项缺陷存在,即属乙级病历: 首页3项未填写(自然缺项除外); 漏报传染病卡; 入院记录未在48小时按时完成; 入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的; 入院记录中缺了必要的重点检查; 缺首次病程记录或无特别缘由未在8小时内完成首次病程记录的; 抢救病历无抢救记录; 缺病人转出或转入记录; 缺死亡争论记录; 择期手术缺术前总结; 11病情较重或难度较大的手术缺术前争论记录; 12缺出院(死亡)记录; 13缺整页病历记录造成病历不完整; 14缺与主要诊断相关的帮助检查报告; 15缺有创(特别)检查(治疗)的知情同

38、意签署书或缺病人(近亲属)的签名。 (3)丙级病历(75分为丙级病历) 有以下任何一项缺陷存在,即属丙级病历: 主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录) 入院记录超过48小时未完成的; 主要疾病漏诊; 缺麻醉记录单; 缺手术记录; 缺手术知情同意签署书或缺病人(近亲属)签名。 2、病案质量缺陷的处理 医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行惩罚。 (1)消失缺陷的病历,科室扣除绩效100元。 (2)消失乙级病历,科室扣除绩效200元。 (3)消失丙级病历,科室扣除绩效800元。 (4)门诊医师未书写门诊病历,科室扣除绩效50元。 (5)每份病历包括病程记录未准时完成,科室扣除绩效20元。 (6)每份病历未准时上交,科室扣除绩效10元,每延时一天加倍,依次类推。 (7)对一年内消失4例以上乙级丙级病历的科室,取消年终评优资格;一年内消失4例以上乙级丙级病历的个人,取消年终评优资格,予停处方权一个月,调病案室学习。 (8)医院年终将依据全年所罚总金额,对医疗质量管理和病历书写表现先进的科室及个人予以表彰。/P 安防员职责 安防职责 定损职责 实习职责 实施职责 实践职责 第 17 页 共 17 页