2022年脑出血疑难病例讨论.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 2022年 6 月护理疑难病例争论脑出血：xxx 性别：女 年龄： 82 岁 住院号： 14060220 时间： 2022 年 6 月 20 低点：内一科护士办公室 争论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参与人员：主讲人： xxx 责任护士 xxx 汇报病史：病例特点：患者 xxx,女, 82 岁,主因 精神萎靡半天伴呕吐 入院；1、老年女性患者,起病隐匿,病程短；2、半天前患者无明显诱因显现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次；无 意识障碍,无腹痛、腹泻,似有下肢无力,无明显言语不清,无 头痛,无肢体抽搐,无晕厥；3、既往史： 5 年患2 型糖尿病

2、 ,最高血糖 18mmol/L；3 年前患 - 1 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 脑梗塞 ；5 年前患 老年性膝关节退行性病变 ；, P83 次/ 分,R22 次/ 分,BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约 0.25cm,对光反射尚可；颈阻阳性,口角不歪斜,双肺呼吸音粗,心率83 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软,全腹无压痛,无腹部包块,肝脾肋下未扪及；左侧上下肢体肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿；右侧肢体 肌力正常；5、帮助检查： 2022.6.12 随机血糖：

3、11.5mmol/L ；脑 CT：右侧脑 出血伴右侧珠血,脑萎缩；初步诊断： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩 4、2 型糖尿病 5 、原发性高血压 性病变；2 级很高危？ 6、老年性膝关节退行诊断依据： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩；依据：老年患者, 病程短,主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次；查体： BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约 0.25cm,对光反射尚可；颈阻阳性,口角不歪斜,左侧上下肢体 肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿；右侧肢体肌力正常；脑 CT：右侧脑出血伴右侧珠血,脑萎缩；诊断明确；4、2 型糖尿

4、病依据：既往史明确,随机血糖：11.5mmol/L ；5、原发性高血压2 级很高危？依据：老年患者,入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史,可能与颅内高压有关,目前- 2 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 诊断不明确,拟亲密监测血压,进一步诊断或排除原发性高血压；6、老年性膝关节退行性病变依据: 既往史明确；鉴别诊断：脑梗塞：老年患者,病程短,主要症状为精神萎靡伴 呕吐胃内容物 2 次；无头痛,查体： BP160/80mmHg 意识模糊,双侧瞳孔等大、等圆,约0.25cm,对光反射尚可；颈阻阳性,口

5、角不歪斜,左侧上下肢体肌力级,肌张力正常,双下肢无水肿；右侧肢体肌力正常；但脑CT诊断脑出血明确；可除外脑梗塞；诊疗方案：内科护理常规,一级护理,交代病危,留陪伴,低盐 低脂糖尿病饮食,赐予止血、防治脑水肿、养分脑神经、掌握血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗,完善相关帮助检查；病程记录：2022 年 06 月 13 日 xx,P142次/ 分,R28次/ 分,BP171/101mmHg颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔等大形圆,直径约2.5mm,对光反射有；帮助检查：腹部彩超：肝血管瘤,胆结石,胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低回声结节；心电图：综上所述,今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化

6、性心脏病？：老年女性,心电图示 1 、ST-T 转变2、T 波倒置；但患者既往无冠心病病史及临床症状,需待患者清醒后追问病史确定；8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石；9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张,胰头前方低- 3 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 回声结节；需 CT检查进一步明确诊断；唐辉主任查房后指示：患者目前一般情形差,需具体现患者家属 交代病情,胰岛素掌握血糖,物理降温；预防及准时处理相关并 发症；患者目前未进食,予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量；2022 年 06 月 14 日 01 时 2

7、9 分 患者于 1 时 20 分时测血压 75/50mmhg,查体：P95次/ 分,R40次/分,颈项强直,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射有；SPO292%,余无补充；立刻赐予 0.9%氯化钠 250ml+多巴胺 60mg+间羟胺 30mg静脉滴露,血压升至 2022 年 06 月 14 日 09 时 19 分125/62mmhg,续观；xxx 主治医师查房, 患者一般情形较前稍有缓解,浅昏迷,间断清醒；发热已停,血压掌握可；患者家属今日自行给患者喂食牛奶约 30ml. 后患者显现血氧饱和度下降到70-75%,查体双肺可闻及大量湿 啰音及痰鸣音；予吸痰,面罩吸氧5L/ 小时；患者

8、血氧饱和度始终连续在80%左右；予哌拉西林舒巴坦抗感染, 沐舒坦雾化化痰,建议患者用呼吸机帮助呼吸；患者家属拒绝并签字；帮助检查：胸片：双肺广泛转移病灶；糖化血红蛋白含量：8.2%；糖类抗原 50：219.432IU/ml ；尿常规：葡萄糖 3+ ,尿蛋白 3+,潜血 2+ ,余均正常；苏靖主治医师查房后分析认为：患者老年女性,患糖尿病多年,结合尿常规考虑糖尿病肾病可能；予掌握血糖,待脑出血掌握后再进一步检查治疗；结合彩超、胸片等检查- 4 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 高度疑心胰腺肿瘤伴远处转移,待病情稳

9、固后进一步检查明确诊断；今日复查血常规、肝肾功、电解质,明白病情,准时调整用药；2022 年 06 月 14 日 16 时 30 分患者今日午后显现连续发热,温度39+ ,血压连续在 190/100左右,查体：喉中痰鸣音明显,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿 啰音,考虑吸入性肺炎,予物理降温,柴胡2ml 肌注后体温不缓解,再予复方安林巴比妥 2ml 肌注后逐步退热,予硝酸甘油 5mg溶于50ml 生理盐水微量泵泵入 3ml/h, 血压下降不明显,增加至 5ml/h后血压逐步下降；告知家属勿自行喂食,建议置入胃管行鼻饲饮食,患者家属拒绝,予暂禁食水,以免再次发生误吸；2022 年 06 月 15 日

10、10 时 20 分,P93次/ 分,R25次/ 分,BP122/68mmHg,血氧饱和度 96%；颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射有；喉中痰鸣,双肺呼吸音粗, 可探及大量湿 啰音,膝反射正常, 巴氏征- ；余无特别；今晨空腹血糖：16.1mmol/l ；治疗有效；连续赐予减轻脑水肿、养分脑神经、掌握血糖、血压、防治应激性溃疡、抗 感染等对症支持治疗,复查肝肾功、电解质等生化,明白患者病 情进展；2022 年 06 月 16 日 09 时 25 分 xxx ,P105次/ 分,R30次/ 分,BP163/78mmHg,血氧饱和度 95%；- 5 - 名师归纳总结 - - -

11、 - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 精神差,颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3mm,对光反射有；喉中痰鸣音明显,双肺呼吸音粗,可闻及大量干湿 啰音及少量哮鸣音,膝反射正常,巴氏征- ；唐辉主任查房后指示：患者目前复原尚可,可进食少量流质糖尿病饮食,告知家属需用吸管吸 食,防止呛入呼吸道,患者呼吸道感染明显,肺通气不佳,需查 血气进一步明白病情,连续目前治疗方案,亲密观看病情,准时 调整用药,遵执；护士长：从病程记录来看,该患者入院以来病情较重,病种多样、病情反复,所以我们护理上肯定要更加的细心、耐心,要充分考 虑到可能显现的各种并发症

12、,做好预防及抢救措施；现在由各位 护士分别提出护理诊断及相应的护理措施；护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：意识障碍 护理措施：与脑出血、蛛网膜下腔出血有关1、将病人赐予重点照料和观看, 最好有专人陪伴； 严密观看意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和养分状况等的变化,并随时记录；2、肯定卧床休息,可抬高床头15-30 ,以减轻脑水肿,保持环境寂静、防止各种刺激,并酌情加床档或爱护性约束；3、保持呼吸道通畅, 仰卧头侧卧位, 准时清除口腔分泌物和吸痰,防止舌根后坠、 窒息、误吸或肺部感染, 吸氧,2 小时翻身、 拍背,- 6 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,

13、共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 6 小时口腔、眼部护理一次,保持肢体功能位置；4、维护水、电解质平稳,保证病人有足够入量,亲密观看脱水及电解质紊乱表现,精确记录每日出入量；护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：疼痛、呕吐 护理措施 : 1. 肯定卧床休息,一般为与出血刺激脑膜以及脑水肿有关；4-6 周,头抬高 15-20 2、 解除疼痛刺激源：如降低颅内压,掌握血压；2、药物止痛：可用止痛剂、冷静剂；给药途径可有注射、外用给药等；护士 xxxx 提出护理诊断：护理诊断：体温过高与体温调剂中枢功能障碍及合并感染有关护理措施：高热使脑组织代谢增加,脑水肿及神经细胞损害

14、,对 高热患者赐予物理降温以冷敷为主,同时加强口腔会阴护理；遵 医嘱用药；护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：皮肤完整性受损的危急 护理措施：与长期卧床有关1、使用气垫床保持床单位洁净,保持皮肤清洁洁净；2、被动翻身,按摩受压部位；- 7 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3、勤翻身；护士 xxx 提出护理诊断：护理诊断：便秘 主要由于长期卧床运动量削减 护理措施：由于病人意识障碍,禁食水,所以发生便秘时,首选遵医嘱给 予开塞露,必要时灌肠,防止患者排便时太过用力,防止使心脏 负荷加重,增加心脏的缺血缺氧；护

15、理 xxx 提出护理诊断：护理诊断：生活自理缺陷 休息有关护理措施：与脑出血致左侧肢体无力和肯定卧床1、帮助做好口腔护理,保持口腔清洁；2、帮助翻身及床上大小便；3、保持床铺平整、 清洁、干燥,按时翻身,一般每 24 小 4 时 1 次,必要时吸痰,保持呼吸道通畅,预防压疮和肺部感染；护理诊断：潜在并发症 护理措施：肺部感染、再出血、脑疝、脑积水；1、定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐误吸 2、肯定卧床休息 46 周,抬高床头 15 30 ,防止搬动和过早- 8 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 离床活动,

16、保持环境寂静,严格限制探视,防止各种刺激；3、防止一切可能使血压和颅内压增高的因素；4、亲密观看病情,初次发病第2 周最易发生再出血；护士长总结发言：这个病人由于颅脑损耗后病情重、病程长、医 疗费用多,加之反复抽血会加重患者的心理负担,我们护士要通 过仔细讲解每项检查的目的和意义,宣教疾病学问,动态告知患 者试验室检查结果；在护理中敬重患者,做好心理护理,从而使 患者树立战胜疾病的信心；各层级护士讲得都不错,患者的左侧 偏瘫,通过阅读很多最近资料都主见,瘫痪患者早期做功能锤炼,有利于复原,今日我们就开头给病人做功能锤炼；这次查房比较 具体,同时又有重点之分,但不积极,下级护士有什么问题要大 胆

17、提出,高级护士会积极答复,如不会大家一起学习争论或找各 种资料,共同学习进步,这也是提高自己的业务水平,也是病例 争论的目的,在此感谢大家的参与协作；高血压性脑出血的护理【护理相关争论版】【摘要】目的 总结高血压性脑出血的护理体会；方法对 39 例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理；赐予心理调剂,保持血压稳固,爱护肢体和皮肤,加强口 腔护理及保持大小便通畅；复原期促进肢体运动功能康复,适当锤炼 医学 训练网搜集 整理；结果 39 例中基本痊愈 31 例,部分复原 6 例,死亡 2 例；结论 对高血压性脑出 血的患者,经过科学有效的护理,可提高其治疗成效,降低病死率；高血压性脑出血是指脑

18、实质内血管破裂所致的出血,是临床上常见的危重病,是死 亡和致残的一个主要缘由；准时有效的治疗及科学护理对提高本病的治疗成效有着重要 意义；现将我院自 1999 年 1 月 2002 年 12 月收治的 39 例高血压性脑出血患者的护理 体会总结报告如下；医学训练网- 9 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1 临床资料39 例患者均符合高血压性脑出血的诊断标准1 ,其中男 22 例,女 17 例,年龄 4576 岁,平均 56.2 岁,其中 5160 岁 24 例,占 61.5%,50 岁以下 8 例,占 20.

19、5%,60 岁以上 7 例,占 18.0%,病程半年 28 年；其中第一次中风者 35 例,占 89.7%,第 二次中风者 4 例,占 10.3%；治疗结果 : 出院时基本痊愈神志清,肢瘫基本复原31 例,部分复原 6 例, 2 例死于脑疝； 医学训练网2 护理体会 医学 训练网搜集整理2.1 心理护理 本组患者均为中老年患者,由于起病后丢失自理才能,常有焦虑、惧怕、孤独的感觉；由于病程长,患者多有抑郁或烦躁心情,这些不良因素阻碍病情的康复,护理人员必需怀着深厚的怜悯心,一方面积极治疗和细心护理,热忱主动关怀爱护患者；另一方面做好说明宣教工作,常常抚慰勉励患者正确熟悉疾病,实事求是恰如其分地答

20、 复患者所提出的一切问题,准时把握患者的心理需要,勉励患者树立战胜疾病的信心,调动潜在的力气,使各项护理工作得以顺当进行；2.2 专科护理2.2.1 肢体和皮肤的护理患者的手腕和足踝应置于关节功能位置,各关节受压部位应托以棉垫,定时赐予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩; 当翻向健侧时,应垫以枕头支持患肢,以防关节强直；但发病 24h 内只能小范畴的动肩、臀部,以免因翻身而牵动头部2 ；2.2.2 病情观看 应用脱水剂时应保持快速静脉滴入或推注,以保证体内高渗脱水作用,随时观看血压和尿量变化,记录24h 出入液体量,定时测T、P、R、BP,亲密观看病情变化,严密观看患者意识障碍的程度,如嗜睡、昏

21、睡、昏迷和深昏迷；留意观看生命体征及意识、瞳孔的变化；意识状态是判定治疗成效的重要依据；预防颅高压、脑水肿的发生；2.2.3 保持大小便通畅患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象,特别是在应用脱水剂及- 10 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 未置导尿管的情形下,更易引起患者烦躁担心,甚至诱发再度出血,应赐予相应的护理,大便不畅时,可赐予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和排除肠腔积气,必要时行清洁灌肠；尿失禁时,严格在无菌操作下导尿并留置,同时观看尿液色、质、量,防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染2.2.4 加强口腔护理 昏

22、迷患者按常规进行口腔护理,每天 23 次,清醒患者可用吸管,吸生理盐水或朵贝氏液漱口,每天 3 次,防止呛咳；2.3 饮食护理 患者多半有咀嚼或吞咽困难,进食、进水应缓慢, 防止呛咳, 呕吐时快速清除呕吐物,必要时行鼻饲,食物为高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食,进食前检查胃管是否在胃内,少量多餐,每次不超过200ml,间隔为 2h,温度在 38,同时严格限制钠盐摄入,以低盐、低胆固醇饮食为主,每日摄入食盐以 45g 为宜,摄入胆固醇 应少于 300g 3 ；2.4 复原期护理复原期主要是促进瘫痪肢体的功能复原,开头可作按摩及被动运动,每日 3 次,每次 15min,以后逐步增加活动量,患者主动

23、活动时应将障碍物从活动区域移 开,夜间加床栏,防止坠床；外出时要有人陪伴,病情答应可勉励病人漫步、打太极拳 等适当体育锤炼；失语患者应积极进行言语训练,语言刺激尽可能在日常活动中进行,勉励患者主动查找最有效的沟通方式,如手势、 图画、讲话或书写等, 训练活跃了气氛,患者通过相互帮忙得到了情感上的支持和勉励,促进了语言沟通,同时保证了患者回来 家庭后康复的连续性,坚持 1 天 2 次,每次 1h；3 小结高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的,关系到患者的生存；护理工作要具有 高度的责任感和娴熟过硬的技术,要亲密观看病情变化,留意生命体征的观看；细心护 理,预防并发症,促进机体功能复原,对提高治疗成效和削减病残具有重要意义；高血 压患者合理的饮食结构、劳逸结合、 轻松愉悦的心情, 合理口服降压药, 定期测血压等,能大大降低脑出血的发生；- 11 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页