2022年脑出血病人的护理复习过程 .pdf

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1、此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用脑出血病人的护理脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于50 岁以上的中老年人，出血多发生在基底节、内囊和丘脑，其次为小脑和脑干。一、致病因素1、高血压、动脉粥样硬化、出血性疾病史、先天性颅内动脉瘤、颅内血管畸形。2、诱因：精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等。3、有烟酒嗜好，肥胖及有本病家族史者。二、临床表现及特征1、多在白天体力活动、酒后或情绪激动时突然起病，病情发展快，病人先有进行性加重的头痛、呕吐，迅即出现意识障碍，呼吸深沉有鼾声，脉搏缓慢有力，血压升高，大小便失禁。出血部位不同出现不同的神经系统体征：内囊出血有典型的“三偏”症

2、状，即出血灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。脑桥出血表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状，大量出血常破入第四脑室，表现为不同程度的意识障碍，双侧瞳孔呈针尖样，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍，常在2448 小时死亡。丘脑出血早期即可出现昏迷，去大脑强直，脑干功能衰竭等表现。血肿10ml 时，即可并发脑水肿和阻塞性脑积水，是病情恶化的重要原因和转折点。丘脑出血常破入脑室，形成脑室积血、积水，引起颅内高压，甚至破坏视丘下部和中脑，死亡率高。小脑出血表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。2、脑脊液检查呈血性，压力升高；脑CT示：高密度出血影，

3、可准确显示出血灶的部位、范围。（注：腰椎穿刺的部位：腰34 或 45 椎间隙，正常脑脊液压力70180mmH2O, 200 mmH2O为颅内压增高，70 mmH2O为低颅压，术后去枕平卧46 小时。）三、临床治疗1、颅内压增高的治疗脑出血患者最大的危险是颅内压持续增高，因此，有效、及时地控制颅内压增高是颅内出血治疗的首要任务。（1）脱水治疗常用的脱水剂是甘露醇，150 滴/ 分钟以上，另外，甘油氯化钠、甘油果糖、人血白蛋白均有降低颅内压的作用，可与速尿合用。（2）改善通气及时吸痰，保持气道通畅，通过吸氧改善缺氧状态。（3）亚低温治疗应用冬眠药物及安定剂和降温措施，以减低脑耗脑量。（4）手术治疗

4、适应症脑叶出血30ml；基底节区出血30ml；丘脑出血 10ml；小脑出血 10ml；脑室内出血，引起阻塞性脑积水，铸型性脑室积血者；颅内出血量虽未达到手术指征容量，但出现严重神经功能障碍者；血肿导致脑疝，危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。禁忌症：脑干功能衰竭；凝血机制障碍，有严重出血倾向，如血友病；明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。2、脑疝的治疗所有引起颅内压增高的原因都可能发生脑疝，具有临床意义的脑疝有：（1）小脑幕切迹疝表现为双眼球上视困难，意识障碍。；（2）枕骨大孔疝；（3）中央型脑疝双侧瞳孔均缩小，意识障碍，呼吸不规则。3、调控血压正常人平均动脉压的上限是150200m

5、mHg ，下限为 60mmHg ，只要在这个范围内波动，脑血管的自动调节功能正常。如果平均动脉压降至50mmHg ，脑血流量就降至正常时的60% ，出现缺血缺氧症状。过高的血压可能使血肿扩大，而不适当的降压则可能使脑灌注压降压，加重脑损害，血压的最高水平应视患者既往血压水平，颅内压、年龄、出血原因而定，对高血压脑出血患者血压的控制不可盲目，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只

6、供学习交流用一般维持在140180/90 100mmHg 。四、护理诊断1、 疼痛 2、 躯体移动障碍 3、 生活自理缺陷 4、 语言沟通障碍 5、 有受伤的危险 6、潜在并发症：脑疝、上消化道出血、肺部感染。五、护理措施1、急性期应绝对卧床，尤其是发病后2448 小时，避免搬动，床头提高15 30，以减轻脑水肿，病室保持安静，避免声、光刺激，限制亲友探视，各项护理操作均需轻柔，对面神经瘫痪的病人，取面瘫侧朝上侧卧位，以利于口腔分泌物的引流。昏迷病人无瞬眼动作，用生理盐水纱布或凡士林消毒纱布盖眼，每天滴氯霉素眼水34 次。2、饮食护理急性脑出血病人发病2448 小时内禁食，如生命体征平稳，无颅

7、内压增高及严重上消化道出血，可进流质饮食，昏迷者鼻饲，保证足够的蛋白质、维生素、纤维素摄入，同时做好口腔护理。3、高热的护理引起高热原因有：感染、血肿吸收热、药物反应、体温调节中枢损伤等。一般采取物理降温，给予乙醇或温水擦浴，头部及全身大动脉处冰袋冷敷，冰袋要用一层毛巾包裹，固定一处时间不宜过长，可以轮换部位，注意观察皮肤，防止冻伤。4、皮肤的护理保持床铺干燥、平整、无皱褶。绝对卧床病人每2 小时翻身一次，大小便失禁病人及时清除排泄物，便后擦洗干净局部皮肤，涂以保护性润滑油，尿失禁病人给予留置尿管，按留置导尿护理常规护理。5、肢体护理急性期应保持肢体于功能位置，病情稳定后，可对瘫痪肢体进行按摩

8、和被动运动，防止肢体肌肉失用性萎缩及下肢深静脉血栓形成。康复训练时活动量由小渐大，时间由短到长，由被动到主动，循序渐进。6、对失语的病人，应评佑失语的类型和程度，向病人和家属解释失语的原因，鼓励病人进行言语训练。早期加强非语言沟通，使病人有讲话的欲望，鼓励和指导病人用非语言方式来表达自己的需求。语言训练由简到繁，循序渐进，训练过程中给予人鼓励和肯定，以增进康复的信心。7、微创锥颅术后护理（1）绝对卧床休息，减少头部活动，躁动不安者应加以约束，严密观察生命体征的变化。（2） 引流袋挂于床头，血肿引流者引流袋应低于穿刺点1015cm ，脑室引流者应高于穿刺点1015cm。（3）注意观察引流液的量和

9、颜色并详细记录。脑室引流，引流量以每日400ml 为宜。（4）观察引流是否通畅，观察伤口局部变化，头部敷料应保持清洁干燥，如有浸湿、脱落及时更换，术后穿刺部位有波动感应及时处理，防止血肿蔓延。（5）引流袋应每月更换，患者头部改变位置或搬动时均应夹闭引流管，防止引流液倒流，每日室内空气消毒，防止感染。（6）脑室引流一般不超过15 天，过久增加感染机会，拔管前应夹管观察12天，若病情平稳，无颅内压增高情况，可拔管。8、密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，及时判断病人有无病情加重及并发症的发生。（1）意识障碍分级：嗜睡：对周围刺激的反应性减退，可被唤醒，能基本正确回答问题，缺乏刺激很快又入睡。昏睡：对

10、周围刺激的反应性进一步减退，虽能被唤醒但不能正确回答问题，答非所问，语无伦次，旋即又进入睡眠。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激可做逃避动作，深浅反射存在，生命体征尚名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用平稳。昏迷：意识障碍进一步加深，浅反射消失，但深反射存在，四肢呈强直状态。深昏迷： 对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反

11、射消失， 双侧瞳孔散大， 光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低，生命体征紊乱。意识检查以格拉斯哥记分法为最常用，表如下：睁眼反映语言反映运动反映正常睁眼 4 回答正确 5 遵命运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺痛躲避 4 无反应 1 唯有声叹 2 刺痛屈肢 3 无反应 1 刺痛伸肢 2 无反应 1 临床意义：三项相加，最低分为3 分，最高分为15 分；分值 7 分以下者为昏迷，分值越低，昏迷越深；分值 9 分以上者可认为无昏迷；昏迷 20 分钟， 1315 分为轻度脑伤；昏迷 20 分钟 6 小时， 812 分为中度脑伤；昏迷 6 小时以上， 37

12、分为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小表示病情加重，由小到大表示病情好转。(2) 瞳孔的观察内容：大小形状对光反射。(3) 肢体瘫痪程度观察肌力分级： 0级：完全瘫痪；1级：肌肉有收缩，但不能产生动作；2 级：肢体仅作水平运动，但不能克服地心引力，不能抬起；3 级：肢体能克服地心引力，脱离床面，但不能对抗阻力；4级：肢体能克服一定阻力，但差于正常人；5级：肌力正常。(4) 脑疝的先兆症状：出现剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大。(5) 上消化道出血的观察：观察大便颜色、性质，如发现柏油样大便或异常血，应及时化验。观察呕吐物的颜色，每次鼻饲

13、前回抽胃液，观察颜色，如出现咖啡样胃内容物，提示应激性胃溃疡。(6) 肺部感染并发症的预防及时吸痰吸痰应由浅至深，动作轻柔，均匀捻转吸，避免因固定一处或上下提插而将气管粘膜损伤。每次吸痰不得超过15 秒，间隔35分钟，如需连续吸痰，可加大氧流量，防止缺氧。翻身叩背翻身便于痰液引流，拍背能使痰液松动，便于排除。侧卧位叩背时，自上而下，自外向里叩拍。当痰液阻塞支气管引起肺不张时，患者取患侧卧位后拍背吸痰。雾化吸入常用沐舒坦或- 糜蛋白酶。气管内滴湿化液气管切开患者， 由于失去上消化道的湿化作用，影响了气管粘膜的纤毛运动，气管分泌物易干燥结痂，阻塞呼吸道，使肺的顺应性下降，影响气体交换。故每1530

14、 分钟向气管内滴入湿化液25ml，每月总量为200500ml，与每日正常人呼出的水量相平衡。口鼻外盖无菌生理盐水纱布两层，以湿化滤过空气。六、健康教育（1）向病人和家属介绍脑出血的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次发生出血的重要性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 此文档来源于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习交流用（2）避免精神紧张，情绪激动，用力排便及过度劳累等诱发因素。指导病人自我控制情绪，保持乐观心态

15、。（3）教会病人家属测血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。（4）饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜水果，矫正不良生活习惯，戒烟酒。（5）告知家属，家人的支持对病人疾病恢复的重要性，引导家属以乐观的态度接受亲人躯体和精神方面的改变。（6）告知功能康复锻炼越早疗效越好，鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力。（7）向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现头疼、 眩晕、肢体麻木、 活动不灵、 口齿不清，应及时就诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -