2022年血气实例分析.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法对动脉血气结果的正确懂得有助于多种疾病的快速识别和处理,然而,很多医生面对这些结果常感到困惑；因此,本文供应一个简洁易记的三步血气分析法,使临床医生能快速地评估和处理病人；一、血气分析的三步法第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？其次步：酸 / 碱中毒是呼吸性仍是代谢性？第三步：假如是呼吸性酸 /碱中毒,是单纯呼吸因素,仍是存在代谢成份？详细方法如下：第一步：看 pH 值；正常值为 7.40 0.05 ；假如 pH7.35 为酸中毒, 7.45 为碱中毒；其次步：看 pH 值和 PCO2 转变的方向；同向转变转

2、变为呼吸性；PCO2 增加, pH 也上升,反之亦然为代谢性,异向第三步：假如是呼吸性的,再看 pH 值和 PCO2 转变的比例；正常 PCO2为 40 5mmHg ；单纯呼吸性酸 /碱中毒, PCO2 每转变 10mmHg ,就 pH 值反方向转变 0.08 0.02 ；例如,假如 PCO2 是 30mmHg 降低 10mmHg ,那么 pH 值应当是 7.48 增加 0.08 ；假如 PCO2 为 60mmHg 增加 20mmHg ,就 pH值应为 7.24 降低 2 0.08 ；假如不符合这一比例,说明仍存在其次种因素,即代谢因素,这时,第三步就应比较理论上的 pH 值与实际 pH 值,

3、假如实际 pH 值低于理论 pH 值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,假如实际 pH 值高于理论 pH 值,就说明同时存在有代谢性碱中毒；需留意,依据公式推算出来的二、实例pH 值,可以有 0.02 的波动；名师归纳总结 例 1病人的 pH 为 7.58 , PCO2 为 20mmHg,PO2 为 110mmHg；第 1 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 第一步： pH 值大于 7.45 ,提示为碱中毒；其次步： PCO2 和 pH 值异向转变,说明为呼吸性；第三步： PCO2 降低 20mmHg,pH 值应上升 2 0.08 0.02

4、 即为 7.56 0.02 ,与实际 pH 值相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒；结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒；例 2病人的 pH 为 7.16 , PCO2 为 70mmHg,PO2 为 80mmHg；第一步： pH 值小于 7.35 ,提示为酸中毒；其次步： PCO2 和 pH 值异向转变,说明为呼吸性；第三步： PCO2 增加 30mmHg,pH 值应降低 3 0.08 0.02 即为 7.16 0.02 ,而该病人的实际pH值恰为 7.16 ；结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒；例 3病人的 pH 为 7.50 , PCO2 为 50mmHg,PO2 为 100mmHg；第一步：

5、pH 值大于 7.45 ,提示为碱中毒；其次步： PCO2 和 pH 值同向转变,说明为代谢性；第三步：不用,因该病人不是呼吸性酸碱平稳紊乱；结论：此病人为代谢性碱中毒；例 4病人的 pH 为 7.25 , PCO2 为 25mmHg,PO2 为 90mmHg；第一步： pH 值小于 7.35 ,提示为酸中毒；其次步： PCO2 和 pH 值同向转变,说明为代谢性；第三步：不用,因该病人不是呼吸性酸碱平稳紊乱；结论：此病人为代谢性酸中毒；例 5病人的 pH 为 7.50 , PCO2 为 20mmHg,PO2 为 75mmHg；第一步： pH 值大于 7.45 ,提示为碱中毒；其次步： PCO

6、2 和 pH 值异向转变, 说明为呼吸性； 第三步： PCO2 降低 20mmHg,pH 值应上升 2 0.08 0.02 即为 7.56 0.02 ,但病人实际 pH 值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH 值偏酸；结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 例 6病人的 pH 为 6.80 , PCO2 为 60mmHg,PO2 为 45mmHg；第一步： pH 值小于 7.35 ,提示为酸中毒；其次步： PCO2 和 pH 值异向转变,说明为呼吸性；第三步

7、： PCO2 增加 20mmHg, pH 值应降低 2 0.08 0.02 即为 7.24 0.02 ,但病人实际 pH 值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的 pH 值更偏酸；结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒；三、需要考虑的其他问题全面评估一个病人的酸碱平稳状态以及确定其代谢紊乱的缘由,往往需要动脉血气结合基础代谢情形综合考虑；一病人的基础疾病1呼吸性酸中毒对于一个酸中毒病人,第一要判定其 气道梗阻、气道痉挛、慢性堵塞性肺病PCO2 是否上升或不象估量的那样低,假如是,就应考虑以下缘由：COPD 、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、冷静剂过量、麻醉剂过量、 C

8、NS 肿瘤、或神经肌肉疾患；留意！呼吸性酸中毒病人最终确定有重碳酸盐 HCO3 的代偿,肾脏在 1216 小时内即开头潴留 HCO3 ,然而,最大程度的代偿需要 1 周或更长的时间；呼吸性酸中毒的 HCO3 代偿如下：急性： 1 mEq 的 HCO3 代偿 10mmHg 的 PCO2 增加；慢性： 34 mEq 的 HCO3 代偿 10mmHg 的 PCO2 增加呼吸性酸中毒病人,假如 HCO3 太高超过 30 mEq ,应考虑慢性呼吸性酸中毒COPD 、肌养分不良等或同时存在原发性代谢性碱中毒呕吐、脱水、胃管引流；2呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平稳紊乱,也就是说,只有呼吸性

9、碱中毒病人的 pH 值可在正常范围内；急性： PCO2 每降低 10mmHg, pH 值上升 0.08 , HCO3 降低 2 mEq ；慢性： pH 值开头接近正常,PCO2 每降低 10mmHg, HCO3 降低 5 mEq ；外表上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑以下缘由：焦虑应为排除性诊断、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧；3代谢性酸中毒代谢性酸中毒通常分为 2 型；第一种类型： 未测定阴离子间隙 anion gap,AG 增高性酸中毒其缘由可通过助记符 MUDPILES 表示：甲醇 methanol；尿毒症 uremia ；糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒diabetic k

10、etoacidosis and alcoholic ketoacidosis；三聚乙醛paraldehyde；异烟肼和铁INH and iron；乳酸性酸中毒 lactic acidosis；乙二醇 ethylene glycol和水杨酸盐salicylates；其次种类型：未测定阴离子间隙正常性酸中毒这是由于酸中毒引起 HCO3 降低,血氯反应性增加,因此,称 为 高 氯 性 代 谢 性 酸 中 毒 ； 此 型 酸 中 毒 的 原 因 可 通 过 助 记 符 HARDUP 来 记 忆 ： 换 气 过 度hyperventilation；输酸性液体 acid infusion、碳酸酐酶抑制剂

11、carbonic anhydrase inhibitors及艾迪生病 addison disease；肾小管性酸中毒renal tubular acidosis；腹泻 diarrhea；输尿管乙状结肠吻合术 ureterosigmoidostomy和胰腺瘘或引流 pancreatic fistula or drainage；4代谢性碱中毒名师归纳总结 通常也分为2 型：氯反应性和非氯反应性；氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来订正,第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 其最常见的缘由包括呕吐、脱水、使用 HCO3 及利尿

12、剂；而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌缘由,单纯补液容量和电解质不能订正,其最常见的缘由有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症；5混合性酸碱平稳紊乱常见的有以下几种：1 原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒：这种情形应立刻想到阿司匹林过量和败血症,水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高,而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒；假如排除了这两种疾病,就可能为低血压乳酸酸中毒伴有疼痛换气过度,或为戒酒期换气过度的酗酒酒精性酮症酸中毒者；2 阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸

13、中毒患者,例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿；3 代谢性酸中毒酸中毒间隙增高或正常合并代谢性碱中毒：见于合并呕吐的代谢性酸中毒者；4 原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒：见于长时间的换气过度病人,例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人；这种情形不会显现阴离子间隙的增高；二脉氧计测定的血氧饱和度通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PO2 ,假如病人的氧饱和度在80% 以上,脉氧计极为精确,误差在 2% 以内；脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度,而不是氧分压；理论上讲,脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为精确, 这是由于脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度,相 *

14、脉血气是依据12%的血液溶解于血浆中的小部分氧运算出来的,而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度；很多临床医生并不了解这一情形；然而, 脉氧计也存在局限性；第一, 病人的任何运动都影响光电血氧计精确感知不同波长光的才能；其次,任何释放电磁波的仪器都会干扰脉氧计探头的处理器；最终,这是一种依靠脉搏的测定方法,假如没有脉搏或脉搏很弱,脉氧计将无法测定氧饱和度；1健康人对于健康人,脉氧计可精确地估量氧饱和度,误差在12%之内；由于其高度精确,而且无创伤性,因此优于动脉血气分析；2贫血 贫血病人,只要红细胞压积不低于 15% ,仍可使用脉氧计；然而,一旦红细胞压积低于 15% ,就脉氧计就不再精确；红细胞压

15、积在 15%20% 之间,通常也需要动脉血气分析来精确测定氧饱和度；3镰刀状细胞贫血对于这些病人,脉氧计的误差在2%4%,因此,仍优于动脉血气分析；4低血压低血压时,由于动脉搏动及血管收缩性下降,可引起脉氧计的读数低于实际氧饱和度；休克病人,脉氧计读数低不肯定代表病人有低氧血症,但假如读数正常,就可以确定病人氧合状态良好；5低体温低体温时,由于心排血量及外周血流量削减,降低了脉氧计氧饱和度读数的牢靠性；6一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情形下,动脉血气和脉氧计都不能供应真正的氧饱和度值,由于一氧化碳的最大吸光度在测定氧合血红蛋白所用的 2 个波长之一 660nm 处,因此,脉氧计所测定的氧饱和度,

16、实际上是被氧或一氧化碳饱和的血红蛋白的百分数,也就是说, 一氧化碳使氧饱和度假性上升；假如仅仅使用脉氧计,就会误认为病人氧饱和度良好,从而漏诊一氧化碳中毒；2/3 的一氧化碳中毒病人氧饱和度在 9697%以上；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 对于疑诊一氧化碳中毒者,需要使用复合血氧计,这种血氧计至少直接测定4 种波长, 即氧合血、 仍氧血、一氧化碳和高铁血红蛋白血症的特异吸光度 7高铁血红蛋白血症,从而别离出一氧化碳,得到精确的氧饱和度测定值；高铁血红蛋白的吸取是660和 940nm波长的光,随着高铁血红蛋白水平的

17、增加,氧饱和度下降,直至85% ,以后不管真正的氧饱和度是多少,它都不再转变；8氰化物中毒 氰化物中毒不影响血红蛋白的饱和度,但阻断了氧合血红蛋白氧的释放；因此,氰化物中毒时氧饱和度测定结果应当正常,即使测定结果为 100% 也是精确的, 但氧饱和度正常并不能反映氧的组织可利用性；由于细胞呼吸链的细胞色素氧化酶系统中毒,血液中的血红蛋白虽然完全饱和,但却没有氧“ 卸载 ” 给低氧的组织；9哮喘大多数哮喘病人均接受氧疗,使他们的氧分压和氧饱和度上升；因此,这些病人的处理应主要依据临床评名师归纳总结 估及肺功能的测定PEV1 或 PEFR ,对于中度或重度发作的患者应进行动脉血气分析；第 5 页,共 5 页- - - - - - -