2022年贫困户入户调查表.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 贫困户入户调查表市镇村表号： W - 501 表年 月 日制表机关：文号：有效期至： 2022问题 户主 联系 家庭人口数人是否知道自己是贫困户 1. 是 2. 否 是否知道贫困户是怎么确定的 1. 是 2. 否 确定贫困户的时间 年份按四位填写,月份按两位填写,先写 年份后写月份,例如 198608 主要致贫缘由 1. 因病 2. 因残 3. 因学 4. 因灾 5. 缺土地 6. 缺水 7. 缺技术 8. 缺劳力 9. 缺资金 10. 交通条件落后 11.自身进展动力不足 12. 其它请注明 1. 是 2. 否 是否低保户 家庭全年总收入元家

2、庭全年总支出元帮扶人 帮扶人工作单位 有无帮扶人联系方式 1. 有 2. 无 帮扶人联系次数 是否进行过帮扶 有哪些帮扶措施 1. 扶贫小额信贷 2. 雨露方案培训 3. 易地 扶贫搬迁 4. 产业进展 5. 其它请注明 6. 无 对帮扶成效的中意程度 1. 很中意 2. 中意 3. 基本中意 4. 不 中意 调查时间：调查员签名：联系： 1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 低保户入户调查表辉县县赵固 乡镇村表号 ：W - 502 表制表机关：文号：年 6 月 30 日有效期至： 2022问题户主联系家庭人口数人是

3、否知道自己是低保户 1. 是 2. 否是否知道低保户是怎么确定的 1. 是 2. 否家庭享受低保补贴人数人人均享受低保政策补贴标准元确定低保户的时间 年份按四位填写,月份按两位填写,先写年份后写月份,例如 198608享受低保政策时间 年份按四位填写,月份按两位填写,先写年份后写月份,例如 198608纳入低保的主要缘由 1. 因病 2. 因残 3. 因学 4. 因灾 5. 缺土地 6. 缺水 7. 缺技术 8. 缺劳力 9. 缺资金 10. 交通条件落后 11. 自身进展动力不足 12. 其它请注明家庭全年总收入元家庭全年总支出元是否参与新型农村合作医疗 1. 是 2. 否是否参与大病医疗保

4、险 1. 是 2. 否是否有因贫辍学的同学 1. 是 2. 否是否危房户 1. 是 2. 否调查员签名：调查时间：联系： 2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 驻村第一书记情形调查表县性别 : 乡镇村表号： W - 503 表制表机关：一、基本信息年龄: 文号：年 6 月 30 日有效期至： 2022文化程度 : : 派驻单位 : 二、驻村工作情形每月驻村时间 : 1. 无 天以下 天 天以上是否贫困户帮扶责任人 : 1. 是 2. 否是否针对贫困户制定脱贫方案 : 1. 是 2.否是否帮忙贫困户联系帮扶项目: 1.

5、 是 2.否是否帮助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划 : 1. 是 2. 否是否指导村“ 两委” 班子抓好自身建设,抓好村级制度建设 : 1. 是 2. 否对驻村第一书记整体工作的中意程度 : 1. 很中意 2. 中意 3. 基本中意 4. 不中意被调查人签名：调查员签名：调查时间：联系：联系： 3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 扶贫项目开展情形调查表县乡镇村主要建设内容投资额到位资金万元表号： W - 504 表制表机关：文号：项目名称实施时间有效期至： 2022年 6 月 30 日项目效益掩盖贫受益人户均增收资金到位合计财政投资社会资金困户数被调查人签名：时间数人元个调查时间：调查员签名：联系：5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页