2022年附录A表：上海市施工安全监理规程.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附录 A 施工安全监督基本表式a 类表工程监理单位用表D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报安全信息D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危急性较大的分部分项工程巡察检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡察检查记录D-a7 工程复工令b 类表施工单位用表名师归纳总结 D-b1 施工组织设计 /专项施工方案报审表第 1 页,共 22 页D-b2 危急性较大的分部分项工程确认报审表施工单位资格报审表D-b3 分包单位资格报审表D-b4 施工单位特种作业人员报审表D-b5 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

2、D-b6 安全防护、文明施工措施费用使用方案报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b8 监理通知回复单D-b9 工程复工报审表D-b10 备案登记表D-b11 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b12 节假日、夜间暂时加班报审表D-b13 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人签字日 期名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a2 监理月报安全信息工程名称：第期参建单位人员到岗情形分包单位合同

3、备案情形施工进度信息重点描述危急性较大的分部分项工程施工进度现场安全审核情形安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a3 监理通知单工程名称：施工项目经理部编号：致： 事由：内容：项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a4 监理报告工程名称：编号：年致：主管部门由施工单位施工的工程部位

4、 ,存在安全事故隐患；我方已于月日发出编号为的监理通知单或工程暂停令,但施工单位未 整改或停工 ；特此报告；附件：监理通知单工程暂停令其他 : 项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份,主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a5 工程暂停令工程名称：缘由,现通知你方于编号：致： 施工项目经理部 由于年月日时起,暂停部位工序施工,并按下述要求做好后续工作；要求：项目监理机构 总监理工程师签字、加盖执业印章日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各

5、一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a6-1 危急性较大的分部分项工程巡察检查记录工程名称：惠南镇东城区G-C2-2 地块新建住宅项目编号：危 险 性 较 大 的 分 部 分 项 工 程 名 称 每 日 巡 视 次 巡察内容： 执行工程建设强制性条文的巡察 按专项施工方案实施施工的巡察 施工单位项目经理、专职安全生产治理人员到岗工作的巡察 抽查相关特种作业人员证书 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中,施工单位专职安全生产治理人员现 场治理的巡察 装拆、加节、升降过程中,戒备线设置的巡察 装拆

6、、加节、升降过程中,专人监护情形的巡察 装拆、加节、升降过程中,作业人员安全防护情形的巡察 其他问题存在问题：处理看法：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一份,项目监理机构留存；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-a6-2 施工安全监督通用巡察检查记录工程名称：惠南镇东城区G-C2-2 地块新建住宅项目编号：巡察检查项目：巡察检查记录：存在问题：处理看法：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份,项目监理机构留存；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 22 页精选学习资料 - - - -

7、 - - - - - D-a7 工程复工令工程名称：编号：致：施工单位项目经理部我方发出的编号为工程暂停令 ,要求暂停 部位工序施工,经查已具备复工条件；经建设单位同意,现通知你方于 年 月 日时起复原施工；附件：复工报审表项目监理机构盖章总监理工程师签字、加盖执业印章日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b1 施工组织设计 / 专项施工方案报审表工程名称：编号：致：项目监理机构我方已完成 工程施工组织设计或专项施工方案的编制,并按规定完成相关审批手续,

8、请予以审查；附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部 项目经理 日期审查看法：专业监理工程师 日期审核看法：项目监理机构总监理工程师签字、加盖执业印章日期审批看法：仅对超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案建设单位 建设单位代表 日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b2 危急性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构 依据设计文件和施工组织设计方案,现将我单位确认的以下危急性较大的分部分项工程和需 经专家

9、组论证审查的危急性较大的分部分项工程上报,请予以审查；照实际情形发生变化,另将补报 调整的危急性较大的分部分项工程清单；危急性较大的分部分项工程规模 /部位方案施专业分包是否需要专家组论工程名称数量工日期单位证审查是否是否是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期审核看法：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日 期 注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b3 施工单位资格报审表工程名称 : 编号 : 另致： 项目监理机构 现将我单位的企业资质和

10、人员资格资料上报,请予以审查； 如企业资质和人员资格发生变化,将补报调整资料；注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产岗位证书安全生产考核合格证书编号治理人员附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、 资质证书、 安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产治理人员安全生产考核合格证书其他：施工单位项目经理日期审查看法：施工安全监督人员日期审核看法：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 22 页精选学习资料 -

11、- - - - - - - - D-b4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构 经考察,我方认为拟挑选的 程的施工或安装资质和才能,可以保证本工程按施工合同第分包单位具有承担以下工 条款的商定进行施工或安装；分包后,我方仍承担本工程施工合同的全部责任；请予以审查；分包工程名称部位分包工程量分包工程合同额合 计附： 1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 分包单位专职治理人员和特种作业人员的资格证书 4. 施工单位对分包单位的治理制度施工项目经理部项目经理日期审查看法：专业监理工程师日期审核看法：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、

12、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b5 施工单位特种作业人员报审表工程名称：惠南镇东城区 G-C2-2 地块新建住宅项目 编号：致： 上海百通项目治理询问 项目监理机构 经我单位审查,以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核；工种操作证号有效期限发证机关工作单位崔艳南焊工34122319930411171801 2022.4.7 上海市城乡建设上海明唐消防工程附：特种作业操作证1 份和交通委员会设备施工单位项目经理日期审核看法：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一

13、式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构 依据施工组织设计方案,现将我单位确认的以下建筑起重机械和自升式架设设施上报,请予以审查；照实际情形或条件发生变化,另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单；建筑起重机械和自升工程规模 /数使用号房 /部方案施工日专业分包单自管或租赁式架设设施名称/型号量位期位施工单位项目经理日期审核看法：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式

14、三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用方案报审表工程名称：项目监理机构 编号：致： 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用方案上报,请予以审核；附：安全防护、文明施工措施费用使用方案施工单位 项目经理 日期审查看法：施工安全监督人员 专业工程师 日期审核看法：项目监理机构 总监理工程师 日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 22 页精选学习资料 -

15、- - - - - - - - D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致： 项目监理机构 我单位已依据安全防护、文明施工措施费用使用方案,完成了安全防护、文明施工措施,依据施工合同规定,建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元,请予以审查；附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和治理记录施工单位 项目经理 日期审查看法：施工安全监督人员 专业工程师 日期审核看法：项目监理机构 总监理工程师 日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 22 页精选学习资

16、料 - - - - - - - - - D-b9 监理通知回复工程名称：惠南镇东城区 G-C2-2 地块新建住宅项目 编号：致：上海百通项目治理询问 项目监理机构 我方接到编号为 050 的监理通知后,已按要求完成相关工作,请予以复查；已组织施工班组长开会,并做到责任到人,对发觉问题严格按标准及监理要求整改；详细事宜如下：1、 现场栏杆施工为总包单位的施工班组；2、 特种作业操作证已报审；3、 新工人进场已做安全三级训练技术交底；4、 现场用电方面违章电器设备已做退场处理；5、 15#楼采光井部位栏杆已做好爱护措施；施工单位项目经理日期 2022.12.5 复查看法：项目监理机构总/专业监理工

17、程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b10 工程复工报审表工程名称：工程暂停令所停工的编号：部位,现致： 项目监理机构 编号为已满意复工条件,我方申请于年月日复工,请予以审批；附：证明文件资料施工单位项目经理日 期审核看法：项目监理机构总监理工程师日 期审批看法：建设单位建设单位代表日 期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - -

18、 - - - D-b11 备案登记表工程名称：编号：致： 项目监理机构 现将 报送,请予以备案；附： 安全生产治理制度 安全生产治理体系认证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工单位与分包单位签订的安全生产协议书 施工单位项目经理带班代岗备案 其 他：施工单位项目经理日 期备案看法：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：施工单位 使用部位

19、设备名称 型号 /编号安装单位 拆除单位建筑起重机械备案 建筑起重机械备案证明1上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件2经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案3经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案安装4安装拆除单位、使用单位安装拆除工作技术交底5安装拆除单位资质证书复印件6安装拆除单位安全生产许可证副本复印件拆7安装拆除单位负责起重机械安装拆卸的专业技术人员资格证书复印件卸8安装拆除单位负责起重机械安装拆卸的专职安全治理人员考核证书复印件9安装拆除单位安装拆除过程中特种作业人员名单及操作证复印件含司机、指 挥司索工及电工、修

20、理工等前10安装拆除单位与施工单位使用单位签订的安全协议书原件11施工单位负责建筑起重机械安装拆除的专职安全治理人员考核证书复印件12进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料13安装前对基础的验收资料基础制作符合说明书要求或已经运算并通过相关方审批,基础隐藏工程验收,混凝土的强度符合要求1经加节单位、施工单位、监理单位审批的建筑施工起重机械加节方案2经加节单位、施工单位、监理单位审批的加节过程中的事故应急救援预案3加节升降单位加节工作技术交底加节4加节升降单位资质证书复印件升5加节升降单位安全生产许可证副本复印件降6加节升降单位负责起重机械安装的专职安全治理人员考核证书复印

21、件前7加节升降单位加节过程中特种作业人员操作证复印件8加节升降单位与施工单位使用单位签订的安装合同及安全协议书原件9施工单位负责起重机械加节升降的专职安全治理人员考核证书复印件10进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料需要说明的其他问题：施工单位使用单位项目经理日 期监理单位审核看法：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - D-b13 节假日、夜间暂时加班报审表工程名称：编号：致： 项目监理机构 依据施工总体进度的要求,我单位承接的工程部位,需要节假日夜间暂时加班,我方申请于到支配名工人进行施工作业,请予以审批；附：暂时加班事由有关施工作业方案安全措施带班负责人负责监督的安全生产治理人员施工单位项目经理日 期审核看法：项目监理机构总监理工程师日 期审批看法：建设单位建设单位代表日 期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页,共 22 页