2022年首次病程记录 .pdf

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1、xxxxx 院姓名： xxxx 科室：xx 床号： xx 住院号： xxxxxxxxxxxxxxxx 2012-4-23 11：00 首次病程记录病员 xxx，男， 55 岁，主因“腰痛右下肢疼痛麻木2 周，加重3 天”于 2012 年 4 月 23 日 08：40 由我科门诊以“腰椎退行性变”收入住院。一、病例特点 1老年男性，急性起病。 2主要临床表现：患者于患者于2 周前开始腰腿疼痛，在劳动及活动后症状明显加重，随病情变化，逐渐加重，继之出现腰腿疼痛难忍，在院外诊所看过，服药后（具体用药不详），无明显疗效。在休息后疼痛稍有好转，病后患者饮食、大小便如常，睡眠差，精神差。 3患者既往有高血

2、压病史，否认“肝炎”、 “结核”、 “伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史，否认食物药物过敏史，余无特殊。 4体格检查： T36.5 ,P 96 次/min,R 20 次/min,BP 130/80mmHg,营养中等发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性病痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96 次/min ，心律不整齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查，腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局

3、限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界正常，双肾区无叩痛。肠鸣音无明显异常。胃及膀胱中等度充盈。脊椎四肢无畸形，在腰椎上找到压痛点，双下肢有不同的活动疼痛症状。肛门外生殖器未查。5辅助检查：三台人民医院CT报告示：腰椎退行性变；余辅助检查暂缺。二、拟诊讨论1. 初步诊断：腰椎退行性变2. 诊断依据：三台人民医院CT报告示：腰椎退性变主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现3. 于腰扭伤相鉴别诊断：三台人民医院CT报告示： 腰椎退性变主要临床表现：主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现，患者无劳动及活动扭伤史。故诊断为腰椎退行性变。五、诊疗计划

4、1完善入院常规检查。 2.予患者针灸治疗腰椎病。 5清淡饮食，注意休息。 xx 2012 年 4 月 23 日 11:30 上级医师查房及会诊记录今日在上级医师带领下进行查房，上级医师在详细询问了患者病情、既往病史、现在症状后，阅读了病历后，指示：该患者诊断明确，继续予针灸治疗，并及时安排患者完善入院常规检查。 xx 2012 年 4 月 24 日 09:00 今日患者自述腰腿疼痛症状有所好转，昨晚睡眠稍好， 今日精神较昨日好，今日早晨血常规： WBC 11.7 109/L,LYMPH#3.3109/L,MID#0.9 109/L,GRAN#7.5 109/L ，故考虑患者体内有感染，今日治疗

5、上暂时不变，续观。 xx 2012 年 4 月 25 日 09：00 今日患者早晨肝功示：谷氨酰转氨酶236.0U/L ，谷草转氨酶58.44U/L ；乙肝两对半示：HBsAg（+）， HBeAb （+），HBsAb （） HBcAb （+），肾功未见明显异常，今日治疗予患者加用抗炎抗感染治疗，余治疗不变。 xx 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - xxxxx 院姓名： xxxx 科室：xx 床号： xx 住院号：

6、xxxxxxxxxxxxxxxx 2012 年 4 月 27 日 09:00 今日患者自述腰腿部疼痛症状有所缓解，今日彩超检查报告回报示：肝实质回声增强，前列腺肥大，脾脏未探及，余未见异常，心电图示：左室肥大。故考虑患者病情变化，今日治疗暂时不变，续观。 xx 2012 年 4 月 30 日 09:00 今日在治疗上予患者针灸治疗腰腿疼痛，患者未述特殊不适，自述腰腿部疼痛症状有了明显好转，在劳动及活动后，很少有疼痛加重情况出现了。故近日治疗上不变，续观。 xx 2012 年 5 月 2 日 09:00 今日患者自述腰腿部疼痛明显好转，因患者担心肝脏问题加重，故安排患者明日到上级医院进一步检查，

7、余治疗上不变。 xx 2012 年 5 月 3 日 10:00 今日患者自述腰腿疼痛症状缓解，活动后比往日舒适一些，故今日治疗上不变，续观。今日患者在上级医院检查回报，彩超示：肝实质回声稍增强，胆囊壁毛糙，故考虑患者病情变化，明日复查血常规。 xx 2012 年 5 月 5 日 09:00 今日患者复查血常规示：WBC 605109/L,LYMPH#2.4 109/L,MID#0.1 109/L,GRAN#4.0109/L ，结合患者近日的检查报告，今日治疗上继续予抗炎抗感染治疗，及保肝营养心肌等对症治疗，余治疗不变。 x x 2012 年 5 月 7 日 10:00 今日患者自述腰腿疼痛症状

8、缓解，活动后比往日舒适一些，故今日治疗上不变，续观。 xx 2012 年 5 月 11 日 16：00 今日患者自述腰腿疼痛症状缓解，活动后基本不再疼痛，故今日治疗上不变，因考虑患者病情，考虑明日停止输液，续观。 xx 2012 年 5 月 12 日 10:00 今日患者自述腰腿疼痛症状缓解，活动后基本不再疼痛，故今日治疗上不变，今日在针灸治疗时，患者述近日活动未感觉任何不适，患者述为了巩固治疗，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - xxxxx 院姓名： xxxx 科室：xx 床号： xx 住院号： xxxxxxxxxxxxxxxx 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -