传染病个案调查表汇编(2015年版).doc

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1、传染病个案调查表目录(205年版)鼠疫个案调查表2霍乱个案调查表5SA病例个案调查表9甲型(戊型）肝炎个案调查表14乙型肝炎个案调查表丙型(丁型)肝炎个案调查表19未分型肝炎病例个案调查表2急性弛缓性麻痹病例个案调查表2人感染H7N9禽流感个案调查表2麻疹风疹监测病例流行病学个案调查表3狂犬病个案调查表3流行性出血热个案调查表8流行性乙型脑炎病例个案调查表41登革热病例个案调查表4炭疽个案调查表51细菌性痢疾个案调查表伤寒、副伤寒个案调查表56流行性脑脊髓膜炎个案调查表58百日咳个案调查表1白喉个案调查表新生儿破伤风个案调查表4猩红热个案调查表65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表67手足口病个

2、案调查表69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表71水痘个案调查表77恙虫病个案调查表9不明原因肺炎个案调查表82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表86蜱源立克次体病个案调查表8原因不明疾病个案调查表1发热伴血小板减少综合症个案调查表95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表1鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况11病人姓名1。2性别(1）男（2）女口1.3年龄(岁）口口1.4家庭住址地区(市)市(县)镇(乡、街道)村15职业()农民（)民工（3)渔民（3)工人(4)学生(）干部职员（)医务人员（7)做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1。发病时间

3、年月日1.8发病地点。9初诊日期年月日1。初诊单位.11住院日期年月日1。12出院日期年月日1.13住院单位1。4报告单位1.15报告时间年月日1。16诊断(1)是（2）否口1.7死亡日期年月日1.8病程天2. 临床表现2。1淋巴结肿大(部位：) (）有（2）无口2。2(）咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口2。3呼吸困难 （1）有(2)无口2。皮肤黏膜发绀(）有(2)无口2.5恶寒、高热()是(2）否口。最高体温()口口2。7剧烈头痛()有(）无口2。8(1）狂躁（2)谵妄（3）神志不清口口口.9(1）皮下及黏膜出血(2)血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.0血压mmg2.11胸透2.12

4、实验室检查日期标本项目方法结 果. 流行病学调查3。1患者发病前0小时去过外地()是(2)否口.2该地是否有鼠疫流行（1)有(）无口该地详细地址。是否接触过疑似病人（）是(2）否口3.预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3。5过去健康状况（1)优(）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3。家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有(2)无口.8疫村情况3。1户数人口数男女。.2地理交通情况(附地图)3.8。3病死鼠发现倩况:种类,只数发现日期年月日发现地点.8。4病死鼠鼠疫检出情况：种类,只数检出日期年月日3。5蚤类检出情况:种类,组成,只数检出日期年月日.6室内鼠密度,蚤指数。7室外鼠密度,蚤指数

5、3。8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3。9疫源地处理10密切接触者登记姓名性别年 龄住 址接触方式4.转归 痊愈 死亡 5。并发症 6。小结调查者单位 调查者审查者 调查时间年月日霍乱个案调查表1一般情况。姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名 1。2性别 男 女 1。3年龄 (岁、月） .4职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师保育员 餐饮食品人员公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 海员及长途驾驶员公务人员及职员 离退人员家政、家务及待业 不详 其他1.5文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详.6 现住址 户口

6、地 1。工作（学习）单位 1。联系人 联系电话(办)(宅）(手机)2.发病情况2.1发病日期年月日.2发病地点23首诊时间年月日2。4首诊单位25诊断医院2。报告时间年月日2。7是否住院 (1)是（2)否 。71住院时间年月日2。7。2出院时间年月日3.临床表现3。1。腹泻(1)有（）无 2腹泻持续天 。3 每天最多泻次 . 腹泻方式（）喷射状（2）里急后重（3)通畅(4）失禁（)绞痛 3.5 粪便性状（1)稀便(2)(黄）水样（3)米泔样(4)洗肉水样（5）大块粘膜 .6 粪便量(1)多（2）少 。7呕吐（）有(2）无 3呕吐持续天 。9每天最多吐次 3。10呕吐物性状(1)食物(2)水样（

7、3）米泔样(4)血水样 3。1呕吐量（)多（2)少 3.2其他（1)发热(2)腹痛 3.3失水情况（1）重度（2）中度(3)轻度 3.14临床类型(1)重（）中(3）轻 .诊断依据4。可疑流行病学史（1）有(2)无 4。2临床表现典型(1）有（2）无 4。3霍乱弧菌检验阳性(1)有(2）无 44 病原分型：（）小川型(）稻叶型(3)彦岛型（4）O139群(5）未分型 4。噬菌体-生物型 诊断结论（1)霍乱临床确诊病人（2)实验室诊断病例（3)带菌者 6疫点情况6。病人发病前五天和发病后的主要活动情况时间地点解大便处呕吐处交通工具污染62污染衣、被、席等地点6。3污物清洗时间年月日6。4污物清洗

8、地点_6.5疫点个 6。6疫点范围户 6.疫点人数6.终末消毒时间年月日、6。9疫点内人群服药时间年月日6。10疫点内服药人数传染源和传播途径的追溯7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（)有(2)无 7同样疾病的发生时间年月日7。病前五天内外出（1）有（2）无 .4去何地7。该地有无同样疾病（1)有（2)无 7。6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物(1)有（)无 7。7若有，带回食物名称.病前五天内有无接触过同样病人（1)有（2）无 7。9接触时间年月日71接触地点7。11接触方式7.12病前五天内有无外人来家()有（)无 7。来自何地7.14该地有无本病（1）有（2)无 7.15有

9、无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物(）有(）无 8.病前五天内饮食情况8。有无饮生水（1）有（2)无 。2地点8水源类型8.4日期年月日8.病前天食谱 餐次发病当日发病前1天发病前2天发病前天发病前4天发病前5天地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象早中晚其他上述食谱中。有无其他可疑食品(1)有(2）无 8。7名称、来源8.8生、熟饮具是否分开（)是(2)否 8。9有无聚餐史()有(2)无 .10如有聚餐,则聚餐时间年月日8。11同餐人数。12发病人数8。13发病日期年月日8。1病前五天内有无接触阳性水源(1

10、）有（)无 .15接触阳性水源方式（1)生吃食品(）洗碗（3)漱口（4)游泳(5)其它 8.1接触阳性水源地点,水源类型817接触阳性水源日期年月日9病家卫生状况9。饮水类型(1)浅井（）深井（3）河溪（4）塘(5）沟()自来水 （）纯净水 .2用水类型(1）浅井（2)深井（3)河溪(4)塘（5)沟(6)自来水 9。3饮水是否消毒(）是（)否 。4用水是否消毒（1)是()否 9。5厕所类型:（1)三格式卫生厕所（2)简易水冲式 (3）粪坑 (4)粪桶 (5)其他 10疫点示意图 (可另附)1疫点调查小结：填表日期 填表单位调查者填表说明：1.选择性项目,可在其选择项上划“”;. 带菌者调查可使

11、用此表格填写有关项目。RS病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1。1姓名:1身份证号码: 1性别: 男 女 1.4年龄（岁): 1.5职业：1。5。1医院工作人员:医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他.5。2非医院工作者: 幼托儿童 散居儿童 学生 教 师 保育保姆 餐 饮业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧民 渔(船)民干部职员 离退人员家务待业 其 他1。6现居住地(详填):省市县（区)乡(街道）村1。6.1联系电话 1.6.2国标码 1.7工作单位:1.8户口所在地(详填):省市县(区)乡（街道)村户口国标码 19 既往病史1。9.1基础疾病（糖尿病、高血压、心脏病

12、、肾病等）有 无不详。92 既往非典病史 有无不详 2.发病与就诊情况.1发病情况2。1.1 发病时间:年月日 2。1。2 首发症状(描述):2。2发病地点：省市县（区), 国标码 2。3就诊情况(从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2。4入院情况2。1入院日期:年月日 。4。2所住医院名称:2.43住院号: 2。入院诊断:疑似非典临床确诊非典其它2.5 报告时间:年月日3.临床表现：首发症状(描述):。发热有无31。体温(最高)。1。2体温(入院时)。2咳嗽有无3.21咳痰 有无3上呼吸道卡他症状有无。4胸闷有无。5呼吸困难有无3.6腹泻有无4.临床及实

13、验室检查:4.1 血常规初诊时：白细胞计数: 09/L 中性粒细胞: % 淋巴细胞计数: 入院时：白细胞计数: 0/ 中性粒细胞: % 淋巴细胞计数：%4。2胸部X线检查初诊时：日期:年月日 结果:正常 渗出液 入院时：日期:年月日 结果： 正常 渗出液 (具体描述)4.3血清学检测结果:。3.1第一份血清 采血时间:年月日AS-IM 阴性 阳性SARSIG 阴性 阳性SARS总抗体 阴性 阳性4。3。2第二份血清采血时间：年月日ARSIM阴性 阳性SARSIgG 阴性 阳性SA总抗体 阴性 阳性4。4病原学检测结果：标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核酸测序病毒分离粪便咽拭液痰

14、血液注:阴性 阳性 未检测5。流行病学史调查：调查日期:5.1发病前一周内逐日活动情况(填写下表)日期活动内容活动地点接触人员(有无接触发热等可疑病人)注:每一项活动内容或活动地点单独填写一项5 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等）。5。3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者:是否若是,请填写下表患者姓名发病时间临床诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系： 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物

15、、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触接触频率描述： 经常 有时 偶尔可能的接触地点：家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他。4 发病前两周内接触动物(罕见动物、禽类）情况: 是否接触动物情况接触方式时间地点动物名称1) 销售屠宰2）烹饪3)吃4）其他55发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员.6 发病后至住院前密切接触者:。6.家庭、亲友接触者姓名性别年龄关系接触情况住址(或工作单位)电话号码5.。2 工作单位或主要活动场所联系人:单位名称地址及联系电话主要联系人接触者名单。 转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成）:6.1最后诊断:疑似非典临床诊断非

16、典 实验室确诊非典排除(其它疾病名 ) 排除依据:6.2转归: 痊愈 死亡若病例死亡,则填写6。2.16。2.病例死亡时间年月日7.调查小结:补充调查（时间、内容等):调查单位： 调查时间： 年月日 调查者签名：甲型（戊型)肝炎个案调查表一、一般情况、患者姓名：（患儿家长姓名:）2、身份证号：（5或18位) 3、性别: 男 女4、出生日期:年月日(如出生日期不详，实足年龄: 年龄单位:岁月天）5、工作单位:6、联系电话:7、现住址： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍8、现住址(详填)：省市县（区)乡(镇、街道)村(行政村) (门牌号） 9、户籍:省10、患者职业：幼托儿童

17、散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职工 离退人员 家务及待业 其他 不详11、文化程度： 文盲 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 不详 1、病例分类:疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例 病原携带者 1、发病日期:年月日(病原携带者填就诊时间)1、初诊日期：年月日初诊单位:5、诊断日期:年月日 诊断单位:16、死亡日期:年月日7、甲肝疫苗接种史: 有 无 不详 如有，接种时间：第1针 年月第针 年月二、临床表现1 食欲减退有无 不详2 恶心有无 不详3 厌油腹胀有 无不详4 溏便有无不详5 乏

18、力有无 不详6 茶尿有无 不详7 肝区疼痛有无 不详 发热 有无不详如发热,则最高体温:9 肝肿大 有无 不详0 脾肿大 有无不详11巩膜黄染有 无不详12 蜘蛛痣 有无 不详13肝掌有无 不详1其他症状体症：三、流行病学调查 1 既往肝炎史 有无如有，则发病时间年月日肝炎型别: 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝肝炎(未分型) 其他2 近2个月内喝生水史 有 无3 不洁饮食史： 3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品: 有 无 3。2 市售熟食: 有 无 。3 奶制品： 有 无 .4 冷饮: 有 无 。5 其它：有 无 饮用水源：自来水 泉水 深井水 浅井水江水河水塘水雨水5 洗漱用水:自来水 泉水

19、深井水 浅井水江水河水塘水雨水 病前至6月内与确诊肝炎病人接触史 有无如有,肝炎型别: 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 肝炎（未分型）其他：与病人关系:接触方式:同吃同住 同生活同工作 同学习 同玩 陪护 7 密切接触者登记:姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查四、实验室检查结果1 ALU/L ASTU3 总胆红素umlL 抗AgM +-HAg -6 抗HBs + 7HBAg + 8抗HBe +9抗HcM +-10抗HCV-IgM 11抗HDVIgM -1抗HEV-gM +- 13 其他：五、疫点处理 1病人隔离 有 无 2 隔离地点 住院 家中 单位或学校 病人住室消毒 有 无

20、 4 病人分泌物消毒 有 无 5 消毒药物及浓度 六、调查小结调查者单位: 调查者:调查时间:年月日审查(录入)者: 审查(录入)时间:年月日乙型肝炎个案调查表病例编号:(此项为“病例所在县区编码患者出生日期，共位）所在县区编码：调查单位类别： 医疗机构 疾控机构 A基本情况 A患者姓名:(患儿家长姓名：) A性别:男 女 3出生日期:年月日A4民族：汉族 蒙族 藏族 维吾尔族 壮族 回族 满族 其它(请注明) A5文化程度: 小学及以下 初中 高中（中专） 大专 本科及以上 A6婚姻：未婚 已婚 离异 同居 丧偶 A7 现住址:,联系电话：A8居住地类型： 城镇 农村 B9诊断单位级别: 村

21、级医生 乡镇医院 区县级医院 地市级医院 省级医院B既往免疫史及肝病史B乙肝免疫史B1。1是否接种过乙肝疫苗吗？ 否 是 不清楚 B1.如接种过乙肝疫苗,打过几针? 1针 针 3针 超过3针 记不清1.3如接种过乙肝疫苗,请填写接种时间:第一针:年月日 第二针：年月日 第三针：年月日 1。4接种乙肝疫苗最后一针2月后,是否检测过抗-Bs?未检测 阴性 阳性 检测,但记不清楚 1。5您是否接种过乙肝高效价免疫球蛋白？从未接种过 接种过 不清楚 B1。6乙肝高效价免疫球蛋白接种时间？年月日 B2甲肝免疫史B2 既往是否接种过甲肝疫苗？ 否 是 不清楚 B22 甲肝疫苗种类? 减毒活疫苗 灭活疫苗

22、不清楚 2. 接种甲肝疫苗的次数？ 1次 次及以上 记不清 B2。4 甲肝疫苗接种时间？ 第一针:年 第二针：年 B2。5 您是否接种过甲肝丙种球蛋白? 否 是 不清楚 2.6甲肝丙种球蛋白接种时间？年月日 3既往肝病史B3。1您是否曾经被明确诊断过以下“肝病”？(可多选)否 甲肝 乙肝 丙肝 戊肝 肝硬化肝癌 酒精性肝病 脂肪肝 其他(注明：)B3。2 如果您曾经被诊断过“乙肝，请继续填写如下问题：B3.2。1初次诊断时间：年月日 3.2临床诊断为:病原携带者 急性乙肝 慢性乙肝 B3.3诊断单位: 村级医生 乡镇医院 区县级医院 地市级医院 省级医院 C危险因素暴露史（请填写半年以内的暴露史)C日常密切接触者中是否有乙肝病人或表面抗原携带者? 无 有 不知道 C11如有,是谁?(可多选) 母亲 父亲 配偶 性伴侣 子女 兄弟姐妹 其他(请注明： )2是否与他人共用剃须刀? 否 是 C是否与他人共用牙刷? 否 是 有无手术治疗史?无 有 5有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史? 无 有 C6有无介入性（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等)医学诊疗史? 无 有 C7有无输血(或血制品）史？ 无 有 C8有无有偿献血史？ 无有 C9有无针灸治疗史？ 无 有 C1有无与他人共用注射器史? 无 有 C11您曾去美容院做过创伤性