优秀资料（2021-2022年收藏）无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则.doc

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1、无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则单位：序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注1医保政策宣传1、加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施（如医保奖惩制度）；（1分）2、建立医疗保险业务培训制度，定期组织工作人员学习基本医疗保险政策法规和医疗服务协议条款，工作人员对医保政策规定较为熟悉；（2分）3、在门、急诊大厅设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印并及时发放基本医疗保险宣传资料或工作简报，并定期更换宣传内容；（3分）4、设置医保投诉箱，公布监督咨询电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员投诉；（2分）5、在定点医疗机构大门

2、口显著位置悬挂“定点医疗机构”铜牌（1分）。9分听汇报查阅资料查看现场1、未制定基本医疗保险政策法规的相应措施扣1分。2、未定期组织工作人员学习医保政策规定，酌情扣12分；抽查部分医务人员对医保主要政策的了解情况（试卷考查），不满60分者，每一人扣0.5分；3、未按规定设置宣传栏扣0.51分，未编印医保宣传资料或工作简报扣0.51分，未定期更换宣传内容扣0.51分；4、未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话扣11.5分，不认真妥善处理参保患者投诉扣11.5分；5、未挂牌的扣1分。2医保日常管理1、有一名院领导具体分管负责基本医疗保险工作；（2分）2、成立医保管理常设机构“人员、场地、设施”三落实

3、，与医保经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；（3分）3、根据医保政策制定本院医保工作制度，年初要有医保工作计划，阶段有医保工作小结；（4分）4、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据的归档工作，定期统计分析参保患者的医疗及费用情况，及时研究解决医保工作中存在的问题，不断完善工作；（6分）15分听汇报查阅资料1、无院领导具体分管医疗保险工作的扣12分；2、无医疗保险管理机构，“三落实”不到位者酌情扣12分；（二级医疗机构以上）3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣12分，无阶段医保工作分析小结扣12分；4、未定期进行参保患者医疗及费用分析的扣24分，对已暴露的问题未进行整改扣24分；序号考核内

4、容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注3医疗服务质量1、公布医保就医程序，建立导医制度，方便参保者就医结算；（2分）2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口（1分）3、优化就医流程，简化就医环节，为参保人员提供便捷、优质的医疗服务；（2分）4、参保患者对医疗机构医疗满意度应大于85%（含廉洁行医、诊疗环境、服务态度、服务质量满意度）；（4分）5、严格执行基本医疗保险用药规定，药品供应充足，药品管理符合规定，目录内药品的备药率、使用率符合协议规定，住院病人甲类药品费用和自费药品费用要分别达到和不超过“医疗服务协议”规定；（4分）6、使用医保目录外服务项目应征得参保人员或其家属同

5、意，并逐项签字，目录外使用的医疗费占总医疗费用不超过“医疗服务协议”规定；（2分）7、及时向住院患者发放住院须知及征求意见表；（2分）8、执行处方外配情况良好，门诊盖章处标记清楚，并有登记台帐。（1分）18分查看现场查阅资料1、第一项未执行酌情扣12分；2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求扣1分；3、未公布参保人员门诊和住院流程扣2分；就医程序繁琐扣1分；4、参保患者满意度每低于5%扣0.5分；5、药品信息库中基本医疗药品对应不正确的，发现一例扣0.5分。第五条每一项指标达不到规定扣2分；6、使用目录外医疗服务项目未履行签字的扣0.52分；目录外使用的医疗费占总医疗费用超过规定的扣2分；7

6、、未及时向参保患者发放住院须知及征求意见表者扣12分；8、外配处方盖章处标记不清扣1分，发现一例不允许处方外配，此项不得分。4医保就诊药品管理1、积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。（4分）2、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保患者；（4分）3、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；严格掌握出入院标准，不能诱导参保人员住院，或动员不符合出院标准的参保人员出院；不得挂名、分解住院；（10分）4、参保职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符情况，杜绝冒名就诊和冒名住院现象；（5分）5

7、、认真做好补充保险门诊慢性病病种的鉴定和门诊特殊病种治疗把关工作，不得随意降低标准或弄虚作假；（5分）6、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符；（3分）7、人均住院天数、人均医疗总费用、二次返诊率、个人总负担率、年百门诊人次可住院人次等指标控制在等级医院医政管理及医疗服务协议规定的范围内。（5分）36分查看资料查看现场1、不积极配合检查监督的酌情扣4分；2、发现无故拒收、推诿参保患者酌情扣34分；3、发现严重违背因病施治原则者，扣3分，没有掌握出入院标准，发现一次降低住院标准收治病人或动员不符合出院标准的病人出院，扣3分，发现一次挂名、分

8、解住院，扣5分；直到标准分扣完为止；4、第四条违规者每发现一例扣1分，直至标准分扣完为止；5、不按诊断标准，弄虚作假者，扣5分；6、门诊或住院病历记录不完整的扣13分，病情诊断与用药不相符的酌情扣13分；7、第七条超过规定的每项扣1分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准所扣分数实际分数备注5医疗费用管理1、严格执行省、市物价部门规定的收费标准，不私立项目收费或提高收费标准，并将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布，及时向参保患者提供费用清单。出院带药有记录且最多不超过15天量；（4分）2、每月在规定期间及时向医保经办机构报送医疗机构月度费用对帐单；（2分）3、做好门诊特殊

9、病种和补充医疗保险门诊慢性病治疗项目的结算，不得弄虚作假；（2分）4、药品费占医疗总费用比例要控制在“医疗服务协议”规定范围内。（2分）12分查看现场查阅资料1、医疗收费严重违规酌情扣13分； 未及时提供费用清单的扣12分； 出院带药严重违规扣0.52分；2、结算月报表不及时报送的，扣2分；3、门诊特殊病种和补充医疗保险门诊慢性病费用管理，不符合要求者，扣2分；4、药品费占医疗总费用超出规定，每5个百分点扣1分。6信息网络管理1、定点医疗机构要重视信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要的投入，为参保人员提供全天候划卡就医服务；（2分）2、及时报告并积极排除系统故障，保证系统正常运

10、行；定期核对数据，保证月结算数据的准确性；并按规定实时、完整、准确地上传信息数据；（4分）3、医保结算窗口电脑操作人员应经劳动保障信息中心培训上岗；（1分）4、积极配合市劳动保障信息中心管理好医保软件，协调 his开发商做好接口工作；医保系统出现问题时及时做好参保病人的解释、梳理工作，并配合劳动保障信息中心尽快恢复系统的正常运行。（3分）10分查看资料查看现场1、信息系统建设不能满足工作需要，不能提供全天候划卡就医的酌情扣12分；2、信息故障不及时报告，不积极排除的扣12分；未按规定进行数据上传的扣2分；3、未经培训上岗，根据情况酌情扣分；4、第四条执行不好的酌情扣13分。注：1、平时检查发现

11、或群众举报的问题，经查实后列入年度考核范围；2、市医保经办机构平时对定点医疗机构进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；4、考核总分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的5%考核费用全部结付，并予以表彰； 总分在90分以下、80分以上（含80分）的，其考核费用全部结付； 总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%； 总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。无锡市职工基本医疗定点零售药店医疗服务质量考核细

12、则序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明1领导重视1、重视医保工作，由一名领导负责基本医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员；（1分）2、做好医疗保险工作的计划和措施；（2分）3、做好与基本医疗保险有关的文件、材料、数据归档工作，定期统计分析。（2分）5分查阅有关资料1、全面达到规定的要求；标准分1；2、基本达到全面要求，部分规定执行较好；标准分0.7；3、已执行，有一定差距；标准分0.5；4、医保文件、材料、数据保管归档不全扣12分。2素质合格1、企业的负责人必须熟悉有关法律法规和所经营的药品知识；（1分）2、从事药品质量管理，处方调配药岗位的工作人员是执业药师或药

13、师职称以上药学技术人员，并保证营业时间在岗；（1分）3、营业人员对所经销的药品的作用机理用途、用法及注意事项较为熟悉。经过药监部门培训合格持证上岗；（1分）4、前台服务管理人员经过培训，业务熟悉。（1分）4分查阅名册证书面试1、企业负责人对政策法规及相关药品知识不熟悉，扣1分；2、营业时间无执业药师或药学技术人员扣1分3、抽查工人药理知识，不合格者，每人扣0.5分；无药工证，每人扣0.5分4、前台服务人员无培训、业务不熟悉扣0.5分3质量达标1、严把药品进货关，不从证照不全或无证照的药贩处进货，无假冒、伪劣、过期、失效的药品；（5分）2、产品外观质量合格，商品进货验收记录、有效期商品登记完整规

14、范；（2分）3、医保非处方供应率西药85%，中成药50%，中药饮片供应充足；（3分）4、药品按性质、剂型、用途分类陈列，不得混放，按规定条件贮存，医保非处方药要有明显标记或设专柜，提供药品供应品种清单，方便参保人员购药；（5分）5、调配处方认真负责，估价员、调配员、复核员签章齐全；（3分）6、定点医疗机构外配处方要有执业药师或药师职称以上药学技术人员审核、签字、配药。（2分）20分查阅资料抽查实物察看现场1、进货渠道不正扣13分，发现假冒、伪劣、过期、失效药品每例扣5分；2、无验收记录、有效期药品登记，验收记录不完整，不规范，扣12分；3、医保非处方用药供应率不达标，每低于5%扣1分；4、不同

15、性质的药品混放，未实行处方药与非处方药分类摆放的，各扣12分，未按规定贮存，扣1分；医保非处方药无明显标志或专柜扣12分；5、抽查处方30张，无签字或书写不符合要求处方，每张扣0.1分；6、外配处方无执业药师等审核、签字、配药扣12分。序号考核内容考核内容和要求标准分值考核办法评分标准考核分数情况说明4服务规范1、在店堂显著位置悬挂药品经营企业合法证照，张贴便民措施和服务公约，设有意见簿，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，公布医疗保险咨询与监督、投诉电话，能为医保患者提供24小时服务；（2分）2、公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，所有药品实行明码标价，计量器具定期送检；（2分）3、营

16、业人员着装统一整洁，佩带服务卡，服务主动热情，使用文明用语，设有顾客用椅凳，方便医保患者选购；（2分）4、在店堂门口显著位置悬挂“定点药店”铜牌。（2分） 8分察看现场查阅资料1、未在店堂显著位置悬挂经营企业合法执照，无便民措施、服务公约、意见簿、监督电话者及不能提供24小时服务酌情扣12分；2、未使用物价部门统一印刷的物价标签、未标明物价，计量器具未按时送检扣12分；3、营业人员在岗时未穿工作服、挂服务牌，营业场所不卫生、无顾客用椅凳扣2分；4、未挂牌的扣2分。5设施配套1、营业场所宽敞整洁，营业、办公、生活、仓储等场所分隔或分开；（2分）2、有陈列药品的货柜、货架和低温保存药品以及调配处方

17、的必备设施用具。（2分）4分察看现场1、功能分隔不明确扣12分；2、设备和用具不符合规定扣12分。6制度健全1、药店应制定各类人员职责；（5分）2、根据有关法规规定内部管理制度，主要内容有：（3分）主要岗位人员的上岗条件；药品采购、验收、储存、养护、出库工作的监督管理；有药品“进、销、存”台帐清单； 特殊及贵重药品的管理； 药品销售及调配处方的质量管理；药品拆零管理； 服务质量管理； 重大质量问题及质量事故报告及处理；安全卫生管理。8分查阅资料1、无各类人员职责扣15分；2、主要管理制度每缺一项扣0.5分。7管理制度1、 参保人员购药时，认真核对“人、证、卡”相符情况；2、 参保人员配非处方药

18、时，药师对其所配药品进行用药指导，并在参保人员门诊病历上准确记录所配药品的名称、剂型、规格、数量、用法；3、 按医保规定处方量配药，同类药品不得超过3种；4、参保人员购药时，开具统一印制的江苏省无锡市医疗保险药品销售发票。43分明察暗访举报查实1、 违反规定，发现一例扣2分；2、 违反规定，发现一例扣2分；3、 违反规定，发现一例扣2分；4、 违反规定，发现一例扣2分；注：1、平时检查发现或群众举报的问题，经查实后列入年度考核范围；2、市医保经办机构平时对定点零售药店进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；4、考核总分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的5%考核费用全部结付，并予以表彰； 总分在90分以下、80分以上（含80分）的，其考核费用全部结付； 总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%； 总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。