完美版资料山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准.doc

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1、附件1山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准一、定点医疗机构医疗保险管理（100分）类别项目考核内容分值考核标准自评得分考核得分医疗保险基础管理（10分）制度建设制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施1缺一项扣0.5分1建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度0.5至少半年一次，缺一项扣0.25分0.5违规内部处理制度并有相应处理记录0.5无制度或记录各扣0.25分0.5岗位设置及人员配备有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作0.5领导机构不健全不得分0.5设立医保管理科室（二级及以上医院），并配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）1未设立医保

2、管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分1政策宣传培训显要位置悬挂定点医疗机构标牌0.5未悬挂显要位置不得分0.5制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程1制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分1设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5一项不符合扣0.2分0.5制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分0.5配合管理按要求报送各类报表及相关资料0.5未按要求报送的，一次扣0.2分。0.5积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料15未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分1.5对投诉或检查问题及

3、时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明1未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分1按要求参加经办机构组织的会议1每缺席一次扣0.25分1信息系统管理（15分）组织健全配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人1未配备专兼职管理责任人的扣1分1配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗1未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。1是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档案备案制度2未建立备案制度扣2分2系统运行定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转2医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分2保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传（二级及以上医院）3信息传

4、输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分3医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更1信息未及时变更的，一次扣0.5分1按要求做好数据备份1数据未备份一次扣0.5分1数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时2上传信息不真实的，一次扣1分2确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2数据出现篡改的，一次扣1分2目录管理（15分）药品管理基本药物备药率(90%)以上。目录内药品备药率:三级医院达到85%以上；二级医院达到(75%)以上；专科医疗机构专科药品达到(85%)以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的(90%)以上2每降低1个百分点扣

5、0.5分1目录内药品使用率(85%)以上1.5每降低1个百分点扣0.5分1.5自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于(8%)，二级医院不得高于(5%)，其它医疗机构不得高于(3%)2每增加1个百分点扣0.5分2乙类药品费用占总药费的比例达到同级同类医院的平均数以上。1.5达到平均数的得1.5分，低于平均数的每降低一个百分点扣0.5分1.5药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于(50%)，二级医院不得高于(55%)，其它医疗机构不得高于(65%)2每增加1个百分点扣0.5分2按照药品限定的规定使用目录限定药品1未按限定使用，一次扣0.5分0.5诊疗服务设施项目管理MRI、CT、ECT检查

6、主要诊断阳性率分别不低于(80%、70%、60%)1每增加1个百分点扣0.5分1目录内诊疗项目使用率不低于(90%)1每降低1个百分点扣0.5分1检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得高于(40%)，二级医院不得高于(35%)，其它医疗机构不得高于(25%)1.5每增加1个百分点扣0.5分1.5严格执行医院制剂的管理规定0.5未按规定管理不得分0.5新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批1未及时到医保经办机构备案审批的，发现一例扣0.5分1医疗费用结算管理（20分）资料提供按规定的时间、种类、数量报送结算报表1未按规定报送结算报表的，一次扣

7、0.5分1参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1结算信息资料与相关资料不相符的，一次扣0.2分。1医疗费用结算住院即时结算100%（二级及以上医院）2每降低1个百分点扣0.5分2严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费1发现1例违规收费，扣0.5分；发现1例分解收费，扣0.5分1费用控制指标次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的(110%)以内1每增加1个百分点扣0.5分1次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的(110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的（110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1特殊疾

8、病门诊（门诊大病）费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于65%；二级及以下医院不低于70%1每降低1个百分点扣0.5分1平均住院日费用增长率控制在上年度110%以内1每增加1个百分点扣0.5分1住院费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于70%；二级及以下医院不低于75%。1每降低1个百分点扣0.5分1参保人员医疗费总量控制1超过限额结算的，每提高1个百分点扣0.1分1次均特殊疾病门诊费用控制在上年度(110%)以内1每增加1个百分点扣0.5分1个人负担率政策内自付比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于30%；二级及以下医院不高于25%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5政

9、策内自费比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于10%；二级及以下医院不高于5%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5住院管理（15分）参保身份核实认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。入院48小时内办理联网确认（二级及以上医院）2发现1例冒名的扣1分；1例不按时联网上传信息扣0.5分2入出院标准严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续2发现1例轻病入院挂床住院分解住院和不及时为参保人员办理出院手续各扣0.5分2不推诿、拒诊参保患者1每接到1例病人投诉，经查实扣0.5分1转诊转院情况严格转院标准，按规定办理转院审批手续11例违规转院扣0.5分；转院不告知病人或家属

10、到医保处备案的，1例扣0.5分1知情权为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意1每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分1保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标准病房的，须经参保人员同意1每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分1按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质），建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度2无一日清单扣0.5分，无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分2异地就医管理为本统筹区外异地就医参保人员和异地医疗保险经办机构提供服务1每接到1次投诉，经查实扣0.5分1对派出社区卫生服务机构管理数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章

11、、票据规范管理1一项不符合扣0.5分1资料提供票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用清单（纸质）、住院诊断证明、住院费用结算单等1未按规定提供有关材料，接到投诉一次，扣0.5分1医疗服务质量管理（15分）处方管理书写规范、清晰、准确、完整0.5发现一张处方书写不规范扣0.1分0.5药品使用符合用药规则，并符合管理规定1不符合规定1张扣0.1分1执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求1不执行门诊处方外配制度的，举报一例扣0.5分1门诊处方合格率在95%以上0.5每降低1个百分点扣0.1分0.5病历管理病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件1病历记录出

12、现错误的，发现一例扣0.2分；未给参保人员提供病历复印件的，投诉一例扣0.2分1检查治疗与疾病诊断及病程记录相符1检查治疗与病程记录不相符的，每发现一例扣0.5分；伪造病历不得分1按医嘱施治，按规定保管1医嘱与治疗情况不符的，每发现一例扣0.5分1质量控制指标合理检查，合理治疗，合理用药，防止过度医疗或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为1重复检查用药的，每发现一例扣0.5分；分解处方或住院的，一例扣0.5分1平均住院日不高于同类同级别医院的平均住院日1不高于的得1分，低于的不得分1出入院诊断符合率：三级医院95%以上；二级及以下医院90%以上1每增加1个百分点扣0.2分1每百门诊住院率不高于同级同类医院水平1不高于得1分，高于的不得分1重复住院率（15%)1每增加1个百分点扣0.2分1转诊率：三级医院不高于5%；二级及以下医院不高于10%1每增加1个百分点扣0.2分1医保执业医师管理建立医保执业医师编码，纳入医保管理系统1医保执业医师编码未纳入医保管理系统扣1分1及时办理新增、注销等医保执业医师变更情况1不及时变更1例扣0.5分1实现医保执业医师处方检查等医疗费用信息上传1不及时上传，一次扣0.5分1科学管理合理组织，不断深化“双基”建设，狠抓安全技术教育培训工作，全面落实“手指口述安全确认操作、岗位描述”安全管理规范，提高全员安全责任意识和整体操作技能。