业务院长行政查房考核细则(外科).doc

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1、业务院长行政查房医疗质量考核细则(外科)科室： 时间 病人姓名 住院号 主管医师考核内容考核指标考核方法扣分新入院病历（48小时内,不包括急症与危重抢救）1、在24小时内完成住院病历。2、首次病程记录8小时内完成。3、入院48小时内有主治医师首次查房记录。 4、入院48小时内应完成血、尿、便三大常规，生化检查及x线、心电图检查等。5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。13项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；4.项内容每缺一项扣1分；5.项内容每缺一项扣2分入院记录1、主诉、现病史描述有缺陷。2、主诉与现病史不符。3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。4、入院记录格式陈旧。5、专科

2、情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入院知情同意书或不完整7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。12项内容缺陷或不符各扣2分；3项内容每漏项扣1分；4项表格每缺一项扣0.5分；56项缺项扣2分;7项缺漏为单项否定项扣5分；病程记录1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施,医生签名清晰可认。2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述,能体现病情的转归，治疗的反映及效果.3。住院72小时仍无确诊患者，须有副主任以上医师查房。4、对重要新症状的出现及体征的改变，重要并发症的发生,病程须有记录，并同患者沟通、并有知情签名

3、.5、大型检查或病情相关重要检查（如心脏彩超、CT、磁共振、胃镜、病理检查等结果)病程须有分析。6、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由。7、会诊意见及执行情况病程须记录。8、临床诊断的补充、修正及依据,病程须记录.9特殊诊疗措施(如经验性治疗或诊断性治疗、化疗）向患者或家属说明情况并签字，知情协议书签写为本科内有执业医师证者。10、首次病程与入院记录内容描述前后矛盾，症状和体征与辅助检查结果明显不一致。11、病程记录不全或医疗文书书写提前完成.1项内容中对每缺一项或内容不完整扣2分；29项没记录或描述不全各扣2分；10项为单项否定项扣5分11每缺一次病程记录扣1分,医疗文书书写提前完成为单项否

4、定项扣5分最后诊断/修正诊断1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。2、一周内完善修正诊断；3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊的,病程须注明.4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据.5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清晰可认.15项有缺项各扣2分;考核内容考核指标考核方法扣分特殊检查1、有创检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症,有签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师签名为术者医师.2、病重或病危患者出科检查，须向患者说明检查的必要

5、性，更要讲明途中的危险性，并派专人护送，做好记录并签字。12项内容记录不完善各扣2分；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓，落实到位。医疗质量核心制度主要是首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗,任何科室不得拒收患者,以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。2。

6、抽查急会诊未在10分钟内到场的,每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师或申请医师为主治医师以下资质的，每次扣1分;会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确，扣1分；会诊前未进行常规辅助检查或专科基本检查(急会诊除外）,扣2分。会诊意见病程未记录、医嘱未执行扣2分手术治疗1、诊断、手术指征明确，术前必要检查齐备，手术时机选择恰当。2、有术前小结、手术前总结，项目齐全,内容详细。3、有术前，术后3日内麻醉医师查看病人详细记录.4、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字，手术知情同意书应由主刀医师签字。5、手术记录在24小时内由术者完成，符合操作程序,记

7、录详细，并签名。情况特别,由助手完成，但术者应及时签字。6、重大手术科主任把关,有讨论，病程记录内容到位。7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字.8、有手术前术者查看病人的病程记录.9、有术后3天的连续详细的病程记录.10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录.11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字.12、术后首次病程记录应在术后6小时完成13项内容中每缺项或记录有缺陷每项扣2分；46项缺项为单项否定项扣2分;7项缺陷扣1分；810项内容中有缺陷各扣2分；11项缺项为单项否定项扣3分；考核内容考核指标 考核方法 扣分抗菌药物临床应用管理(分级管理）临床医师按照抗菌药物分级管理相关

8、规定，分级使用抗菌药物。1。 初级专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。3。临床使用特殊使用级抗菌药物，应当由经培训并考核合格的,具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物.4。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量.1.对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一天扣1分，对检查发现3次以上且无正当理由的医师提出警告，并降低一级抗生素使用物处方权；2.限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消

9、其抗菌药物处方权,扣5分.3。不按照规定使用抗生素或应用抗生素指征不明确，造成严重后果的，取消其抗菌药物处方权,扣5分抗菌药物临床应用管理，预防性应用抗菌药物（类手术切口抗生素管理）1. 类(清洁)切口手术主要包括:颈部外科（含甲状腺)手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术，骨折内固定物取出术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类（清洁）切口手术管理。2. 一般情况下，普外科类（清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：(一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2

10、小时、污染机会多;（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； (三)异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；(六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者3. 类(清洁）切口手术一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。进入腹腔空腔脏器的手术,建

11、议第二代头孢菌素。对内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染；4. 应无联合应用抗菌药物及无应用特殊级抗菌药物5. 喹诺酮类抗菌药物不推荐围手术期预防用药6. 使用及更换抗生素要有病程记录分析7. 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升,应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时,可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。1。类(清洁）切口手术,预防用药品种不合理，病程未给出合理解释者 1分2.

12、无指证应用特殊级抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分3.围手术期预防性应用喹诺酮类抗菌药物，病程无合理解释者，每份病历扣2分4.更换或增加抗菌药物应无病程记录-25.预防性应用抗生素超出术后24小时,病程未给出合理解释者 -2分6。预防性应用抗生素超出术后48小时 -3分7。联合应用抗生素病程记录作出说明。介入治疗1、 病情需要有适应症.2、介入治疗时机合理,术前准备充分，有术前小结及手术者查房记录。3、介入治疗后观察及时，记录详实。4、有病情知晓书，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。13项内容有缺陷扣2分；4项有缺项为单项否定项扣5分；三级查房1、住院医师对所管病员随时观察病情

13、变化并及时处理，必要时请示上级，每天至少查房2次,病程记录前三天每天必须记录。 2.主治医师每天至少查房1次，病程记录每周不少于2次。3。副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次.4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明1-3。项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分；入院48小时无主治医师查房记录2分4项上级医师查房未签字扣1分5项严重违反上级医师意见扣5分，未说明扣1分疑难病历讨论1、有入院时的初步诊断。2、有讨论时间。3、有主持人的姓名及职称。4、参加人员姓名及职称,如属外单位需写明医疗机构名称.5、经治医

14、师报告简要病情并提出要解决的疑难问题.6、有详细记录每位发言人姓名，发言要点。7、主持人总结到位，讨论目的明确。8、有主持人，记录者签名。14项每缺一项扣1分；58项每缺一项扣2分；重大疑难手术术前讨论1、 讨论日期。 2、主持人姓名职称。 3、记录者姓名.4、参加讨论医师人数及职称（包括各级医师)。5、主管医师简要报告术前诊断及依据6、有明确的手术指征。 7、无手术禁忌。 8、术前准备充分。9、手术方式及手术时机选择正确.10、估计了术中，术后可能出现的意外及防范措施。11、主持人总结并具体到位。14项每缺一项扣1分;511项有缺陷各扣2分；死亡病历讨论1、入院诊断明确。 2、死亡原因、死亡

15、诊断明确.3、死亡后一周内讨论. 4、死亡病历讨论由科主任主持讨论。5、有参加人员姓名,职称或职务及发言人数.6、讨论记录详细有对诊治经过及死亡原因，经验教训的分析。7、主持人总结，有明确的死亡原因,临床诊断及应吸取的教训。8、记录死者家属是否同意尸检的意见签名.9、有主持人及记录者签名。1项缺陷扣1分；2项缺陷扣2分；3项为单项否定项扣2分;45项缺陷扣1分;67项缺陷扣2分；8项为单项否定项扣2分;9项缺陷扣2分；考核内容考核指标 考核方法 扣分介入治疗2、 病情需要有适应症。2、介入治疗时机合理，术前准备充分，有术前小结及手术者查房记录。3、介入治疗后观察及时，记录详实.4、有病情知晓书

16、，取得家属同意（包括围手术期并发症）并签字。13项内容有缺陷扣2分；4项有缺项为单项否定项扣5分;三级查房1、住院医师对所管病员随时观察病情变化并及时处理,必要时请示上级，每天至少查房2次，病程记录前三天每天必须记录。 2.主治医师每天至少查房1次，病程记录每周不少于2次。3.副主任以上医师每周至少查房2次，病程记录每周不少于1次。4、上级医师查房并及时签字，完善三级医师查房5、下级医师更改上级医师主要医嘱必须作出说明1-3。项采取直接询问病人及直接抽查病历的检查形式，对每缺一项扣2分;入院48小时无主治医师查房记录-2分4项上级医师查房未签字扣1分5项严重违反上级医师意见扣5分，未说明扣1分

17、疑难病历讨论1、有入院时的初步诊断。2、有讨论时间.3、有主持人的姓名及职称。4、参加人员姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称.5、经治医师报告简要病情并提出要解决的疑难问题。6、有详细记录每位发言人姓名，发言要点。7、主持人总结到位，讨论目的明确.8、有主持人，记录者签名。14项每缺一项扣1分;58项每缺一项扣2分；重大疑难手术术前讨论2、 讨论日期。 2、主持人姓名职称。 3、记录者姓名。4、参加讨论医师人数及职称（包括各级医师)。5、主管医师简要报告术前诊断及依据6、有明确的手术指征。 7、无手术禁忌。 8、术前准备充分.9、手术方式及手术时机选择正确。10、估计了术中，术后可能出现

18、的意外及防范措施。11、主持人总结并具体到位.14项每缺一项扣1分；511项有缺陷各扣2分；死亡病历讨论1、入院诊断明确。 2、死亡原因、死亡诊断明确。3、死亡后一周内讨论. 4、死亡病历讨论由科主任主持讨论.5、有参加人员姓名,职称或职务及发言人数.6、讨论记录详细有对诊治经过及死亡原因，经验教训的分析。7、主持人总结，有明确的死亡原因，临床诊断及应吸取的教训.8、记录死者家属是否同意尸检的意见签名。9、有主持人及记录者签名.1项缺陷扣1分；2项缺陷扣2分；3项为单项否定项扣2分;45项缺陷扣1分;67项缺陷扣2分;8项为单项否定项扣2分；9项缺陷扣2分；临床输血管理1.申请用血的医生具备规定的资质2、输血适应症明确、进行输血前相关检查，术前备血者，术前小结要描述原因；输血申请单填写规范，详细填写知情同意书.3、输血记录完整，病程记录包括输血的必要性、输血品种、输血量、有无输血反应、病情改善等。4、对有输血反应的病历,填写输血反应回报单,并返还输血科.5、一次用血、备血超过2000ml，行报批手续、输血后进行评价等。6.既往史中，有输血史，应说明输血次数，有无反应，最后一次输血品种、时间。不合格每项扣1分 科室病历质量考核细则评分汇总表 时间 序号项目扣分情况扣分1患者姓名1.2。3.4。5。6。床位住院号主管医师2患者姓名1.2。3.4。5.6.床位住院号主管医师总扣分：