中医病历书写规范范文.docx

《中医病历书写规范范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医病历书写规范范文.docx（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病案书写（60分钟）张,女,36岁，工人，2002年9月8日初诊.10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热,畏寒，口苦，排尿有灼热感,尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18次/分，P：96次/分，BP:120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻,脉滑数.双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp,红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7109/L，中性粒细胞84。清洁中断尿细

2、菌培养示大肠杆菌,菌落105/ml。参考答案： 住 院 病 历姓名：张 性别：女年龄：36岁 民族：汉族 婚况:已婚 职业：工人入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转.2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊.现在症：小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大既往史：白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。个人史:无特殊情况可载。月经

3、及婚育史：月经史:15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史:无药物及食物过敏史。家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T：38.4 R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg来源：考试大整体情况：神志清,精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数.皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中，无瘿瘤。来源：考试大胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹

4、背部：腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常,无浮肿.前后二阴及排泄物:前后二阴未检（或未见异常)，尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见)。神经系统：未见异常。来源：考试大实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞+/Hp，红细胞+/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7109/L,中性粒细胞84%.清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证

5、见证.湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据:有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。体征：体温达38.4。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12。7109/L,中性粒细胞84。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。女性，36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。入院诊断：来源:考试大中医诊断：淋证-热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋方药:八正散加减：萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g水煎服签名：