不明原因肺炎个案调查表.doc

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1、不明原因肺炎个案调查表国标码 编码（前两位为年号,后两位为病例号）一一般情况：1。姓名 （15岁以下儿童家长姓名: ） 2。身份证号码： 3性别：1）男 2)女 4出生日期 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位岁月日 5工作（学习单位）: 联系电话： 6病人属于：1)本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍7。现住址（详添）： 省 市 县（区) 乡（街道） 村 (门牌号） 8。职业:81医院工作人员： 1）医生 2)护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他 82非医护工作者 1）幼托儿童 2)散居儿童 3）学生 4）教师 5）保育保姆 6）餐饮业

2、7）商业服务 8)工人 9)民工 10）农民 11）牧民 12）渔（船）民 13)干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16)其他9。发病时间 年 月 日 /10。诊断时间 年 月 日 /11。住院时间 年 月 日 /12.出院时间 年 月 日 /13.住院单位： 14。病人转归:1)痊愈2)未愈3）好转4）死亡 （如死亡请添14。1） 14。1 死亡时间： 年 月 日 /15。 报告单位: 16. 报告时间： 年 月 日 /二。 主要临床表现：1。发热持续天 最高体温. 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）2.有无如下症状？（有=1 无=2） 发热

3、畏寒 乏力 咳嗽 头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 咽痛 鼻塞 流涕 打喷嚏 恶心 呕吐 腹泻 如有腹泻，每日大便次 其它症状（请填写） 3. 肺部听诊有无如下异常体症?（有=1 无=2） 干啰音 湿啰音 异常呼吸音 其它体症(请填写） 三、疫苗接种情况1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2) 1.1.最后一次接种日期： 年 月 日 /2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2） 2。1。最后一次接种日期： 年 月 日 /四. 实验室检测结果 1. 血象: 红细胞。109/L 白细胞。109/L 中性细胞 粒细胞 淋巴细胞% 2. 血清学检测结果：第一次采血时间 年 月 日 / 结果: 第二次采血时间

4、 年 月 日 / 结果： 3.细菌、病毒培养分离:标本名称: 采样时间:/ 结果： 4. 临床医生影像学诊断意见： 五、 流行病学调查（一）传染源调查1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否 1.1接触程度:1)一般 2）密切 2。病前7日内禽、畜接触史？1）有 2)否 2。1接触地点 接触动物名称： 接触方式: 2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔 2。3动物健康状况：1)健康 2）患病 3）病死 （二）疫点环境卫生状况1。住宅情况 1）居民楼 2)合住院落 3)独立房屋 4)集体宿舍 2.家庭人均居住面积: 平方米 3。开窗情况1） 经常 2)偶尔3)不开 4.如使用空调,

5、小时/天 5.住宅周围卫生: 1） 好 2）一般 3）差 6。周边地区有无农贸市场: 1) 有 2) 无 6。1距离农贸市场 米 7。 周边地区有无禽、畜养殖场所：1） 有 2) 无 7。1距离养殖场 米 7。2动物种类: （三）传播途径调查（是=1 否=2）1。与病人同处一室 2。与病人有密切的接触 3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 六 相关资料：1.病人隔离情況： 2。消毒措施： 3。家庭成员共 人 相同发病情况: 人4.病人外出史:1)有 2）无 4.1。外出时间 : 年 月 日 / 4.2外出地点： 5。 近期本村（街道）动物死亡情况 1)有 2)无 5.1死亡种类： 5.2死亡数量: 只 七、调查者意见: 可能传染源: 可能传播途径： 初步诊断： 调查单位: 调查时间：年月日 调查者 ：