二甲评审院感管理部分检查流程及内容.doc

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1、等级评审感染管理组检查追踪路线图信息采集点医院感染管理部门、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌室、急诊科、发热门诊、手术室、ICU、NICU、供应室、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。医院感染管理评审员 医院评审流程图任务条款评价要点医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将.医院感染管理纳入医疗质量管理目标访谈人员：院长、分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员访谈内容：国家医院感染管理法律法规规范性文件医院感染管理办法消毒管理办法抗菌药物临床应管理办法医疗废物管理条例医院感染管理组织体系（医院感染管理委员会、感染管理科和临床监控小组）4.2

2、0.1.14.15.1 4.15.2医院感染管理部门3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.1 4.19.1.2 4.19.2.1 4.19.3.1 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.1 4.19.6.2 4.19.6.3 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.8.1 4.19.8.2 4.20.1 4.20.3 6.8.4.3访谈人员：医院感染管理专职人员访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责评价要点医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、.重点部门重点环节监测、医务人员

3、手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测测信息上报。ICU、医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.20.5.3 4.19.7.1评价要点布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理等访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：ICU病房普通病房(手术科室)医院感染管

4、理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：普通病房普通病房(手术科室)医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2评价要点布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染筛查、水质检测、暴发处置、医疗废物管理等血液透析室医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.

5、7.1 4.19.7.2消毒供应中心医院感染管理4.19.1.2 4.20.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.7.3评价要点布局流程、规章制度、操作流程、围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：手术室手术室医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.19.3.2（） 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2访谈人员：消毒供应中心护士长及工作人员访谈内容

6、：医院感染管理基本知识检查地点：消毒供应中心评价要点布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：血液透析室全面质量管理4.15.8.1 4.15.8.2 评价要点布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、暴发处置、医疗废物管理内镜室医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2评价要点布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物检测访谈人员：内镜室工作人员访谈内容：医

7、院感染管理基本知识检查地点：内镜室口腔科门诊医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2评价要点布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：口腔科门诊细菌室医院感染管理4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19.6.2评价要点布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处置访谈人员：细菌室工作人员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：细菌室内科门

8、诊及急诊科医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2 评价要点布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：普通病房发热门诊医院感染管理3.4.1.1 3.4.2.1 4.19.1.2 4.19.4.1 4.19.7.1 4.19.7.2评价要点布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：发热门诊医疗废物暂存地和污水站医院感染管理4.19.1.2 6.8.4.1 6.8.4.2 6.8.4.3评价要点1、医疗废物暂存地硬件、规章制度、交接记录（院内、院外）、职业防护2、污水站正常运转、规章制度、监测记录（院内、院外）访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：医疗废物暂存地和污水站注:医院感染检查路径可根据医院的科室布局适当调整。1