出生缺陷的预防及诊断.ppt

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1、出生缺陷的预防及诊断,湘雅医院产前诊断中心,张卫社,提纲,?,出生缺陷的范畴,?,出生缺陷的原因,?,出生缺陷的预防,?,产前保健,一,出生缺陷的范畴,?,先天缺陷,，是指由于,先天性、遗传性,和,不良,环境,等原因引起的出生时存在的各种,结构性,畸形和功能性异常,的总称,.,一,出生缺陷的范畴,?,包括,形态上的畸形,(,如脊柱裂,),、,细胞的异常,(,如先天性白血病,),、,染色体异常,(,如,21-,三体,综合征,),、,分子的异常,(,如苯丙酮尿症,),及,精,神、行为,等方面的异常,.,二,出生缺陷的分类,?,根据,特点,分为,:,变形缺陷,，,裂解缺陷,，,发育,不良,，,畸形缺

2、陷,。,?,根据,严重程度,分为,:,重大,和,轻微,的缺陷,;,重大,缺陷,指需进行较复杂的内科、外科及矫形处,理的出生缺陷,.,二,出生缺陷的分类,?,根据发生情况分为：,三胚层形成紊乱,，导致神,经管与肠管相通、内脏反位、联体畸胎等；,神经管,闭合紊乱，,导致无脑畸形、脑膨出、脊柱裂等；,器,官发生和形成过程中紊乱,，导致器官发育异常、性,别分化紊乱等,.,三,出生缺陷的原因,?,遗传因素,：,染色体病,最多见，包括,染色体,数目及结构异常,。可由,父母一方染色体,异常,遗传引起，亦可由,亲代的生殖细胞染色体畸,变,引起。,三,出生缺陷的原因,?,遗传因素,：,染色体外观正常，但基因发生

3、,突变，由单个基因突变引起的疾病叫,单基因,病,。其遗传方式可分为,常染色体显性,或,隐性,遗传,、,性连锁显性或隐性遗传,等。,三,出生缺陷的原因,?,遗传因素,：,由,几对基因,决定的遗传性状异,常导致的疾病（,多基因遗传病,）；常有家族,史，是,许多基因和环境因素,共同作用的结果。,三,出生缺陷的原因,?,遗传因素,：,多基因遗传病，,显示,从轻到重,的连续过程,，病情越重说明有越多的基因缺,陷；常有,性别差异,如足内翻多见于男性，腭,裂多见于女性；且有,累加效应,。,三,出生缺陷的原因,?,环境因素和,遗传及,共同作用：,宫内,：营养因素、微生物感染、不良嗜好、心理因,素等；,宫外,：

4、职业因素、,物理因素,、,环境类雌激素、,次生,环境（城市建筑、工业污染等）等；,?,致畸率于暴露的时间有关：,三,出生缺陷的原因,?,致畸率与暴露的时间有关：,三,出生缺陷的原因,?,致畸率与暴露的时间有关：,三,出生缺陷的原因,?,致畸率与暴露剂量、毒性及个体敏感性有关,广岛原子弹,事件使存活孕妇中,28%,流产、,25%,畸形，,25%,出生一岁内死亡；,反应停,使大量的海豹儿出生；,灰婴综合征,；,四,出生缺陷的预防,?,出生缺陷的“三级预防”策略,:WHO,?,一级预防,是指,防止缺陷儿的发生,，包括,婚前检查,、,遗传咨询,、,孕前保健,.,?,有计划、有准备、科学指导下选择最佳的

5、年龄、身,心状态、优良的环境妊娠。,四,出生缺陷的一级预防,?,婚前检查,:,识别,?,严重的,遗传性疾病，,根据遗传规律，推算下一代发病,的风险，提出可以结婚，但限制生育、禁止生育。,?,指定的,传染病，,在传染期内应,暂缓结婚,；,?,有关的,精神病,在发病期内，,暂缓结婚；攻击性精神病,禁止结婚；,四,出生缺陷的一级预防,?,遗传咨询,:,由医学遗传的专业人员或医师，对咨询,者提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、,诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，,并提出婚育医学提议。,?,适应于：未进行婚前检查,或,下列情况的夫,妻。,四,出生缺陷的一级预防,?,遗传病或先天畸形的,

6、家族史或生育史,;,?,子女有不明原因,智力低下,；,?,不明原因的,流产、死胎、死产或新生儿死亡；,?,孕期,接触不良因素,或患有,某些慢性病,;,?,常规检查或常见,遗传病筛查发现异常,;,?,多年,不育、高龄或其他,情况。,1,2,3,4,遗传病家族史，是否累及子女及治疗,方法,不良因素对妊娠的影响,前次孕期或孕前疾病再次,复发率,遗,传,咨,询,内,容,四,出生缺陷的一级预防,不孕、流产及畸形儿生育史对再次,妊娠的影响,1,2,3,尽可能收集证据的原则,尊重患者的原则,遗,传,咨,询,原,则,四,出生缺陷的一级预防,非指令性原则,1,2,3,4,通过家系调查、家谱分析、临床和实,验室资

7、料，确定是否患遗传性疾病；,确定遗传方式，评估遗传风险,近亲结婚对遗传性疾病的影响,提出医学建议,遗,传,咨,询,步,骤,四,出生缺陷的一级预防,1,2,3,曾生育畸形胎儿的夫妻咨询其下次,妊娠的风险：,去除引起染色体异常的原因,再次妊娠后预防及诊断指导,遗,传,咨,询,练,习,四,出生缺陷的一级预防,首先确定畸形儿染色体,、异常,染色体的来源,四,出生缺陷的一级预防,?,孕前咨询,:,检查、评估能否近期妊娠；,提供孕前的指导；,提供妊娠相关的知识；,四,出生缺陷的二级预防,?,二级预防,是指减少缺陷儿的出生，主要是在,孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以,预防出生缺陷儿的出生。,?,包括,

8、产前筛查、产前诊断。,四,出生缺陷的二级预防,?,产前筛查：,通过简便、经济、微创的方,法，从孕妇群体中发现孕育某些先天畸形和遗传性,疾病胎儿的高危孕妇，获得发病风险的估计,?,常用指标,：,PAPP-,A/,-,HCG,、AFP/,-,HCG,四,出生缺陷的二级预防,?,早孕期筛查,游离,-HCG,、,PAPP-A,是早孕期生化筛查最好的指,标,NT,是独立的早孕期筛查指标,游离,-HCG+PAPP-A+NT,可以检出,85%,的胎儿染色体,异常,四,出生缺陷的二级预防,?,中孕期筛查,血清,AFP+,游离,-HCG,可以检出,60%,的胎儿染色体异常,?,筛查的必要性及流程,0.06,1,

9、16,0.25,4,64,正常人群,Unaffected,脊柱裂,Spinabifida,无脑畸形,Anencephaly,AFP(MoM),15,20,25,30,35,40,45,50,55,孕妇年龄,Maternalage,唐氏综合征,Downssyndrome,正常人群,Unaffected,仅以孕妇年龄为指标，,检出率低,1520w,母血清筛查,Downs,风险,1/270,胎龄正确,重新计算胎龄及,MoM,定期产前检查,染色体核型分析,/,高分辨超声,提供遗传咨询,Downs,风险,=1/270,Downs,风险,=2.0MoM,定期产检,NTD,高风险,羊水,AFP,、核型分析,

10、/,高分辨超声,/AchE,NTD,确诊,筛查时注意问题：,正确的孕龄,孕妇体重：,其它：,?,型糖尿病者、吸烟者、受孕方式等,风险率的估计、处理,有一定的漏检率、标本要求,四,出生缺陷的二级预防,?,产前诊断,(prenataldiagnosis,),又称宫内诊断,(intrauterinediagnosis),是指在,胎儿出生前,用各种方法诊断胎儿是否,患有,某种遗传病或先天性疾病,的一种手段，是由人类,细,胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学,紧密,结合的一门学科。,四,出生缺陷的二级预防,产前诊断指征,?,高龄,、,畸形或染色体或基因异常胎儿,生育史；,?,先天性代谢疾病,，或已生

11、育过,病儿,的孕妇；,?,遗传性,家族史或近亲婚配史的孕妇；,?,原因不明,的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的,孕妇；,?,妊娠早期,接触过化学毒物、放射性物质或严重病毒,感染的孕妇；,?,本次妊娠有,羊水过多、羊水过少、发育受限,等,?,产前筛查,高危、形态学检查疑畸形,四,出生缺陷的二级预防,产前诊断指征与染色体异常检出效率,四,出生缺陷的二级预防,产前诊断方法,观察胎儿结构,：超声、,X,线、胎儿镜、,MRI,染色体核型分析：,细胞和分子遗传学方法,基因检测：,DNA,分子杂交、,FISH,检测基因产物,：蛋白质、酶和代谢产物等检测，神,经管缺陷、先天性代谢性疾病。,病理解剖：,四,出

12、生缺陷的二级预防,观察胎儿结构,：以无创、可重复的超声检查应用,最广。,?,树立,有重点、按顺序、系统地进行胎儿,超声检查的,科学理念。,?,对,出生缺陷的检测效率,：湘雅医院（,01-08,）检查,孕,14W,至,40W,的,16685,例胎儿，产前检出畸形胎儿,498,例，随访后证实的有,514,例（,97.2%,）,.,四,出生缺陷的二级预防,观察胎儿结构,：超声检出的,畸形类型分布于全身,各系统,漏诊,的有,:,泌尿生殖系统畸形,2,例,:,尿道下裂、隐睾；,心血管系统畸形,5,例：小室缺、肺,A,狭窄；,运动系统畸形,6,例：足内翻、多指；,颜面部畸形,3,例：小唇裂、耳廓畸形,四,

13、出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,需进行染色体检查,颈项透明带厚度（）；,鼻骨缺失；,肾盂扩张合并脉络丛囊肿；,胸腔积液、单脐动脉、心内强回声光斑、,肠管回声增强,或合并其它,超声异常；,四,出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,B,超对肾脏异常的诊断、评价及处理,:,妊娠,15,20W,，胎儿肾盂前后径,4-7mm,为轻度积水，,7mm,中度积水；,20,30W,，,5-8mm,为轻度，,9-15mm,中度，,15mm,重度；,四,出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,B,超对肾脏异常的诊断、评价及处理,:,30W,以后,，,7-9mm,轻度，,10-15mm,中度，,16m

14、m,以上重度；,甚至有学者认为分离,0.2-0.9cm,为正常，,1-,1.5cm,可动态观察，,1.5cm,视为异常,。,四,出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,多数,轻度积水,（,10mm,）在分娩后缓解。,中重度积水、染色体,检查正常，行穿刺减压；产后,可能保持不变，也可能发展，其中一部分需要手术,治疗。,在,产后,48h,和,7-10d,，,复查超声。,四,出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,多囊性改变：,多囊肾、多囊型肾发育不良、肾囊性,扩张及多囊型改变；,多囊肾：,分为围产型、新生儿型、婴儿型及幼儿,/,青年型；定位于,64,号染色体；基因与表型的异质,性较大；,20W

15、,后肾脏,B,超：诊断主要手段；,四,出生缺陷的二级预防,超声检查结果的分析：,肾实质厚度,4mm,，肾小球、肾小管和细胞结构基,本正常；,厚度在,3mm,者尚存部分肾小球和肾小管，但细胞已,变形，如梗阻解除，细胞可部分恢复；,厚度,2mm,，肾小球、肾小管结构破坏，细胞结构,消失。,四,出生缺陷的二级预防,B,超对心脏异常的诊断及处理,?,单纯的,心室强光点及短暂的心律失常,无意义。如,合并心内或心外结构异常时则行染色体检查。,?,心脏扩大,包括了心内、心外的因素。,?,心包积液,，如排除结构畸形，多数产后恢复；如,积液较多，影响胎儿心功能，可行穿刺减压。,四,出生缺陷的二级预防,?,超声检

16、查发现胎儿,一种结构异常,时,染色体,异常率为,10%,20%;,多种结构异常,时,异常,率为,30%,40%,。,FGR,中,5%,10%,有结构异常；,羊水异常,时,异常率为,13%,；,遗传性改变先于形态学改变，超声检查不,能代替染色体检查,。,四,出生缺陷的二级预防,染色体核型分析和基因检测：,染色体核型分析、,FISH/CGH,、,DNA,分子杂交等。,检测标本：,胚胎细胞、绒毛,羊水、脐血,胎儿组织,母血中分离的胎儿,DNA,四,出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析：,?,利用绒毛、羊水或脐血的胎儿,细胞培养,、收集,中期分裂相,，通过,G,高分辨显带,，,核型分析,。,?,得到

17、,全部染色体核型的数目,、,明显的结构异常,；,?,培养,周期长,，依赖,细胞形态及数目,；,四,出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析：,四,出生缺陷的二级预防,细胞遗传学核型分析：,四,出生缺陷的二级预防,荧光原位杂交技术（,FISH),：,?,利用,已知核酸序列,作为探针,以,荧光素,直,接标记后与,待检,DNA,进行杂交,在荧光显微,镜下观察,杂交信号,，确定,标记染色体数目、,结构变化。,四,出生缺陷的二级预防,荧光原位杂交技术（,FISH),：,四,出生缺陷的二级预防,荧光标,记探针,探针变性,样本,DNA,变性,杂交,荧光原位杂交技术（,FISH),：,四,出生缺陷的二级预防,4

18、7,XX,+18,四,出生缺陷的二级预防,21,三体,18,三体,4p,缺失,荧光原位杂交技术（,FISH),：,?,FISH,可检出,微小,的染色体结构异常,常规,G,显带或高分辨显带,难以诊断,的染色体异常,片段,包括,易位、重排、隐匿,等。,?,Le,查出,1,例父系,隐藏插入,(4;21,),造成的部分,21,三体,出生后具有典型临床特征。,四,出生缺陷的二级预防,比较基因组杂交技术（,CGH),：,?,是用不同的荧光标记,正常的,DNA,（红色,）和,待测,DNA,（绿色），,再和,正常人的中期染色体杂交,，通过两,种荧光信号的,相对强度比率,，了解,待测,DNA,拷贝数,的改变，同

19、时在,染色体上定位,。,四,出生缺陷的二级预防,Cy3,/,Cy5,比值,实验组,实验组,对照组,对照组,Cy3,Cy5,Cy5,Cy3,实验,2,检测,样本,实验,1,比较基因组杂交技术（,CGH),实验流程,比较基因组杂交技术（,CGH),：,四,出生缺陷的二级预防,比较基因组杂交技术（,CGH),：,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,?,G,显带技术,作为,第一阶梯,，,检测全部,参检病例；,?,FISH,作为,第二阶梯,，检测,第一阶梯诊断困难,病例；,?,CGH,作为,第三阶梯,，,检测第二阶梯诊断困难,病例；,?,检测,102,例胎儿,，结果为：,四,出生缺陷的二级预防

20、,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,第一阶梯,诊断核型,98,例,，诊断困难,2,例，失败,2,例；,第二阶梯,诊断核型,2,例,，诊断,困难,1,例，失败,1,例,；,第三阶梯,诊断核型,2,例,。,经三阶梯诊断程序核型的,诊断率达,100%,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,异常核型,7,例,（,7/102,例，,6.68%,）,第一阶梯,诊断异常核型,4,例（,4/7,例，,57.1%,）,第二阶梯,诊断异常核型,1,例（,1/7,例，,14.3%,）,第三阶梯,诊断异常核型,2,例（,2/7,例，,28.5%,）。,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊

21、断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：,102,例胎儿中,四,出生缺陷的二级预防,湘雅产前诊断中心,：结论,在产前诊断中,实施三阶梯诊断程序,可使核型的确,诊率达,100%,，既为常规核型分析失败及诊断困难的,病例提供,补救的措施,，又为,FISH,探针的选择提供,科,学的依据,，同时为,疑难病例的诊断及远

22、程会诊提供,科学的方法。,四,出生缺陷的二级预防,三级预防,是指对出生缺陷的治疗，非致死、,致残性出生缺陷的出生后治疗，或宫内介,入性治疗或手术矫治。,?,涉及,内科、外科、口腔科等的保守性和手,术治疗。,四,出生缺陷的三级预防,总之：,?,一级预防,是指防止出生缺陷儿的发生，包括婚前,检查、遗传咨询、孕前咨询。,?,二级预防,是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕,期通过筛查、产前诊断，早发现、早诊断和早采取,措施；,?,三级预防,是指对出生缺陷的出生后治疗，或宫内介,入性治疗或手术矫治。,四,出生缺陷的预防,产前保健直接关系到母胎的安危：,?,孕早期保健：确定妊娠部位及胎心、,检查生殖器官,

23、及骨盆有无异常、基础血压、心肺功能、尿蛋白、,尿糖及血常规和血型。特殊疾病评估对妊娠的耐受,性等。,?,孕中期保健,?,孕晚期保健,五,产前保健,孕中期保健,?,评估胎儿发育：宫高、,20,周左右,B,超,?,筛查、排除胎儿畸形：,15-20W,?,预防母婴并发症：贫血、内分泌疾病等。,五,产前保健,孕晚期保健,?,评估胎儿发育：宫高、腹围、体重增长；,?,预防母婴并发症：贫血、内分泌疾病、高,血压、心脏病、肝肾等疾病。,?,监测宫内安危：,五,产前保健,评估胎儿健康的技术,?,胎儿宫内情况的监护,?,胎盘功能检查,?,胎儿成熟度检查,五,产前保健,胎儿宫内情况的监护：确定是否为高危儿,?,孕

24、龄,37,周或,42,周,;,?,出生体重,2500g;,小于孕龄儿或大于孕龄儿,;,?,宫内缺氧、生后,1,分钟内,Apgar,评分,0-3,分,;,?,产时感染,;,手术产儿,?,高危妊娠产妇的新生儿,;,或新生儿同胞有,新生儿期死亡等。,五,产前保健,胎儿宫内情况的监护,?,妊娠早期：,子宫大小，孕囊大小及部位、,胎心、胚芽、优生检测；,?,妊娠中期：,子宫高度，胎儿大小与孕龄相,符，胎心、产前筛查、产前诊,断；,五,产前保健,?,胎儿宫内情况的监护,?,妊娠晚期,子宫底高度、腹围、胎心听诊,胎动,胎儿电子监护,超声监测,羊膜镜检查（,amnioscopy,）,五,产前保健,胎心率监测,

25、预测胎儿储备能力,NST,OCT/CST,胎,儿,电,子,监,护,FHR,基线,一过性,FHR,变化,胎儿宫内情况的监护：,NST,五,产前保健,胎儿宫内情况的监护：,CST/ED,五,产前保健,胎儿宫内情况的监护：,CST/VD,五,产前保健,胎儿宫内情况的监护：,CST/LD,五,产前保健,胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。,五,产前保健,五,产前保健,胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况良好。,五,产前保健,胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。,五,产前保健,胎儿宫内储备能力预测试验：宫内情况不良。,五,产前保健,五,产前保健,总之,在孕前识别、孕后诊断及出生后治疗三环,节降低出生缺陷；,加强孕期保健，降低出生时并发,症，共同为我国人口素质的提高作出能力！,联系电话：,0731-84327032,，,weishezhang2003,遗传研究室,84805355,，,84805233,，,