家庭医生签约服务协议.doc

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1、家庭医生签约服务协议甲方：乙方（家庭成员代表)：家庭电话：住址:家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生服务团队.团队成员:手机：固定电话：为了充分发挥家庭医生健康守门人的作用，为居民提供优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，甲、乙双方本着平等、尊重,互惠，互利和自愿的原则，签订此协议,接受以下条款的约定：一、甲方职责1。按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划.2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教宣传材料发放给签约居民，每年不少于1份;及时将健康大课堂或

2、健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3。免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次.对困难群众要格外关注、关爱、关心（注:对贫困家庭的成员除每年免费体检一次外,对家庭成员健康也将纳入台账管理，做到扶贫精准、服务精准,让困难家庭，残疾人以及计划生育特殊家庭就医得到保障。)对06岁儿童进行预防接种管理,对孕产妇进行产前、产后的系统管理,对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访；对贫困家庭中的人口管理服务率达到100.咨询结果和服务信息及时录入农村

3、居民健康管理信息系统或上报给指导单位.各类人员的体检及管理按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。4。提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健就医等方面指导.5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床.甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意,开展家庭式治疗,其收费按照国家有关文件标准执行，对特困家庭适当减免医疗费。为了保障乙方及时得到家庭医生签约服务,甲方在接到乙方的

4、求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他团队医生上门服务。二、乙方职责1。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性.2。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3。保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务,积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划,并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决,乃至申请更换签约医生.五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约,守约方有权终止本协议.六、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效,有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的,本协议自动续约。七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。甲方(签名)： 乙方（户主）(签名）：年 月 日 年 月 日解约时间: 解约原因：甲方确认： 乙方确认:投诉电话:4366550 联系电话: