急诊科医疗质量与安全管理考核细则.doc

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1、急诊科 月医疗质量与安全管理考核细则（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行执业医师法及相关规定，依法执业.发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，该项不得分。二、核心制度20分3首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊,在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责。未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象,每发现1人次扣0。5分。首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分。对疑难、危重病例或病情涉及

2、多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0。5。2三级医师查房制度，要求主治医师查24小时内完成，副主任医师查房48小时内完成。病房询问病人三级医师查房次数不足每例病人扣0。5分。2疑难、危重病例讨论制度。 疑难、危重病例讨论每月至少一例次,不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分.3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持,贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷,缺相关科室会诊1例扣0。2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。2查对制度查看手术安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副

3、主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论,并记录于病历中死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求不符合1项扣0。5分2交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，手术患者，有危机值者,不良事件，设备完好率交班记录过简单扣0.5分1临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按临床输血质量评价表考核，不合格一人扣0。5分。1新技术准入及监督管理制度。开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分3门诊处方合格率达100.抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达100%。随机抽查观查室和急诊病人

4、，每位医师病历5份，合格率每降低1扣0.2分.4急诊留观时间72小时。查看留观病历，超时一人扣0。2分。5病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%查出院病历，每下降1扣0.2分。5有患者病情评估每1例次患者无病情评估扣0.2分。5危重病人抢救成功率达90%每下降1%扣0。2分。5科室医疗质量与安全记录本。 查质量与安全控制小组每月活动一次记录，缺记录不得分。四、医疗安20分3“危急值”报告制度未登记一次扣0.5分，登记不全扣0。5分,医师未处理和记录每例次扣0。5分。3不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）漏报每例次扣1分.3手术安全核查与手术风险评估执行率100%未行手术

5、安全核查与手术风险评估1例，扣0。5分。4落实知情同意制度：如患者知情同意授权委托书、病危通知单、手术、麻醉以及特殊检查等，理解并签署书面知情同意书并在病程记录中有反映。该签订的同意书未签每张扣0.5分，缺1项扣0。2分.3完成医院指令性任务比例100医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分.4无发生定性为医疗事故事件发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分.五、合理用药15分3门诊患者抗菌素使用率20超过规定指标按医院相关规定处理3抗菌药物使用强度40DDS超过规定指标1，扣1分，扣完为止。3抗菌药物使用率40%超过规定指标1，扣1分，扣完为止。3接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率80%。抽查使用抗菌药物病历,每下降1扣0.2分.3规范治疗,合理用物，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。抽查相关病历处方,按相关法律法规,尤其符合抗菌药分级管理规定及是否合理用药。发现不合理用药1例次扣1分，至扣完为止。六、其它10分5科室业务学习(规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录,医师未真正学习的每次扣1分.5三基考核每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。