新编临床护理常规(修订).doc
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1、新编临床护理常规分级护理常规第一节特别护理常规1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。2、设专人昼夜看护,严密观察病情变化;急救药品、器材准备齐全,随时准备抢救。3、设立特别护理记录单,及时、准确记录患者生命体征及出入水量,以保持水电解质平衡,并严格交接班.4、制定护理计划,适时提出护理问题,认真落实各项护理措施,及时进行效果评价。5、保持患者衣、被及床单整洁,做好口腔、头发和皮肤护理;保持各导管通畅;按时翻身,进行预防压疮护理,防止并发症。6、向患者提供合适的饮食,以保证足够的营养。7、保持肢体功能位置,防止足下垂或其他体位性神经损坏。8
2、、及时进行心理护理,了解患者心理状况,适时进行健康教育。9、严格执行隔离消毒制度,防止院内感染。第二节 一级护理常规1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能处理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。2、患者应绝对卧床休息.护士提供患者生活上的各种需要,应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头.3、严密观察病情.按要求测量生命体征,根据病情制订护理计划,提出护理问题,落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应,按规定做好各项护理记录.4、按要求及时巡视患者,与患者进行有效沟通,向患者实施心理护理及健康教育。5、落实各项生活护理。随时保持患者
3、衣被及床单位整洁,保持各导管通畅。6、协助或督促患者按时翻身,根据病情进行预防压疮护理。7、协助并指导患者按要求进食,以保证营养的供给。8、根据病情协助患者进行功能锻炼,并设床栏以防止坠床。9、做好消毒隔离工作,预防院内交叉感染.第三节 二级护理常规1、对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情及生活不能处理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予十组护理.2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下,可协助患者在床上活动或室内适当活动。3、协助并指导患者参与各项生活护理,保持皮肤、口腔、衣被等清洁,防止并发症.4、按要求及时巡视患者,注意病情变化,特殊治疗用
4、药后的反应和效果,做好各项护理记录。5、协助并指导患者按要求进食,以保证营养的供给。6、做好心理护理及健康教育,与患者里德及时有效的沟通。第四节 三级护理常规1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能处理等患者应给予三级护理。2、指导患者进行自我生活护理,保持皮肤、口腔、衣、被等清洁,防止并发病。根据病情参加一些室内集体活动。3、注意观察病情,及时巡视患者,了解用药反应,掌握患者心理状态及生活所需。4、指导患者按要求进食,以保证营养的供给.5、做好心理护理及健康教育,与患者进行及时有效的沟通。症状护理常规第一节 恶心、呕吐
5、护理常规按系统专科疾病一般护理常规.【护理评估】1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量,以往有无同样发作史,与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征,如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者,评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状.【护理措施】1、患者呕吐时,给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者,扶住患者的前额或给予身体支撑,防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒;对于意识障碍者,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量
6、,必要时采集标本送检。3、患者呕吐后,及时帮助患者漱口,保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被,整理周围环境,避免不良刺激.4、频繁呕吐者,防止呕吐物污染衣、被.5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者,鼓励孕妇少食多餐.呕吐较轻者,可进食清淡食物,鼓励口服补液;呕吐剧烈者,宜禁食,并卧床休息。避免食用刺激性大的食物,如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物.第二节 腹泻护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、对于急性腹泻者,注意流行病学调查评估,鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者,询问既往史、诊断及治疗
7、经过。2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、量及性状。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征.评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。【护理措施】1、确诊为传染病者,按传染病疫情管理办法进行报告及隔离.2、鼓励口服补充营养和水分.饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后,及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者,可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。4、保持床单位清洁、干燥。5、及时、准确采集大便标本。第三节 咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1
8、、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。2、询问患者既往健康状况,评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史.3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关.4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】1、咳嗽剧烈且频繁者,宜取坐位或半坐卧位休息。2、无心、肝及肾功能障碍患者,鼓励其每日饮水量1500ml,适当增加蛋白质、维生素的摄入。3、对于咳嗽、咳痰无力者,遵医嘱采用胸部物理治疗。4、及时采集痰标本送检。第四节 呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、仔细观察呼吸困难发作的情况,有无伴随症状,如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发
9、热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律,观察面色、等变化.3、对重度呼吸困难者,评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】1、患者宜解松衣、被,取舒适的坐位或半坐卧位休息.2、遵医嘱给予吸氧.3、给予清淡、不易发酵(不产气)、易消化的饮食。4、对外源性哮喘患者,去除过敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者,应给予吸痰。必要时,做好气管插管或切开的急救准备.第五节 水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位,发展速度及性质.2、评估有无伴随症状和体征,如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、
10、月经、活动、体位等的关系。4、测量患者的生命体征、体重、腹围等.5、观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】1、给予清淡、易消化的食物,少量多餐,同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者,鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者,钠盐摄入量一般限制为5g/d;重度水肿者,限制为1g/d。水肿消失后,宜维持低盐饮食,即2g/d。心源性水肿者,应限制水分的摄入,一般患者摄入量为1.52.0L/d,夏季可增加至23L/d。3、轻度水肿患者应适当限制活动,重度水肿者应卧床休息。4、注意更换体位,避免局部长期受压.必要时用气垫床,并给经适当按摩,避免皮肤破溃.5、保持患者应床
11、单清洁,干燥、平整、松软,宜穿质地软、吸汗性强的衣服。6、保持皮肤、粘膜的清洁,特别是口腔、眼俭、会阴等部位的清洁。7、水肿与药物有关者,遵医嘱停用药物;水肿并有呼吸困难者,给予氧气吸入.第六节 压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、解痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期
12、,科学评估压疮的病变程度。【护理措施】1、改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者,采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。2、避免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。(2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环,温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、干燥、无屑。(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。4、根据压疮分期给予护理(1)期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥
13、为主,切勿按摩。(2)期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压.(3)期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。(4)期,护理的关键是清除坏死组织,保持瘘管内渗出物引流通畅。第七节 疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估疼痛的部位,发作的特点、性质与强度,有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大.评估腹痛
14、者腹部有无包场、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1、保护病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。2、积极做好心理疏导,指导患者分期注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、损伤过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度.第八节 颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察
15、有无头痛、呕吐等,注意呕吐物的性状.3、观察是否有脑疝的形成,如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛,喷射状呕吐等。【护理措施】1、绝对卧床休息,宜抬高头1530。头偏向一侧。2、吸氧。3、保持呼吸道通畅,及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入,必要时做好气管切开准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂,控制液体总摄入量.应用脱水剂时,静脉输注速度应按要求执行,并防止液体外渗或外漏。5、保持大便通畅。6、高热按高热护理常规。第九节 高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄
16、染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、温度及弹性。【护理措施】1、疑似传染病时,先行一般隔离,确认后按传染病隔离要求隔离.2、患者绝对卧床休息,对于烦躁不安、神志不清,谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39以上者,可施行物理降温,在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用3236的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖,应停止降温。5、经物理降温无效者,遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热,慎用药物降温.对年老、体弱及婴幼儿应
17、注意药物剂量。6、高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。物理降温后半小时,及时测量体温并记录.7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时,及时更换衣服,体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。第十节 休克护理常规按系统专科疾病一般护理常规.【护理评估】1、严密观察患者的生命体重、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、温度、是否有出血点、瘀斑,口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者,评
18、估伤口出血;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。【护理措施】1、患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。2、保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时,水温不应超过50,防止烫伤。3、吸氧,保持呼吸道通畅。有义齿者,取出义齿;抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎。4、保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路。5、用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。急救护理常规第一节 心脏骤停的急救护理常规一、心肺复苏基本生命支持术护理常规按急诊抢救患者
19、护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。无反应老公老婆呼吸停止,应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动力脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼
20、救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。2、紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道。(1)将患者置于硬板或北部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带.(2)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物,应当时清洁呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。(3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏诠患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开
21、.通气频率为1012次/分钟,每次吹气量为7001000ml。一定用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量810L/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。(4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身我不是垂直下压.按压幅度:使患者胸骨下陷成人为45cm;512岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:
22、100次/分钟.胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征;能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上;发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;散大的瞳孔缩小;呼吸改善或出现自主呼吸;昏迷变浅或出现反射或挣扎;可排尿;心电图波形改善。以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立
23、有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。【健康指导】1、安抚患者,保持患者情绪稳定,使患者配合治疗.2、与家属沟通,获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、严密监测生命体征,意识状态等变化。2、评估患者的皮肤是否完好.3、准确评估尿量,尤其是每小时的尿量。4、评估患者的心理反应,有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、进行连续心电监护,每1530分钟监测一次生命体征,严密观察意识、瞳孔等变化,出现异常立即通知医师处理.2
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