护理体检操作流程.doc

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1、护理体检一、 体检前准备1 工作人员准备-衣冠整齐，整洁大方，态度热情、和蔼、语言温柔.擦治疗车、洗手（可不戴口罩)2 用物准备-(10样）治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。检查:手电筒亮否、体温表、血压计.3 环境准备-关门窗，电扇(不直吹）,请家属、陪客离开病室。4 病人准备-核对：床号、姓名。解释：目的，注意事项（是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。体位：平卧位(护士在病人右侧）二、 体检过程1 生命体征T、P、R、BP1） 体温表核对,询问是否活动或喝热饮。2） 测P3） 测R,看腹部(观察频率、节律、深浅度）。汇报:病人T、P次/分，节律规

2、则。R次/分，无酸中毒大呼吸，无潮式呼吸，无间停呼吸.BP收缩压Kpa/舒张压Kpa。2 意识状态清晰与否，观察有无意识障碍。1） 谈话回答-口述汇报意识清晰,无嗜睡,无意识模糊，无昏睡,无昏迷.2） 意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深、浅昏迷).3 面容表情-面容是否正常，表与角膜反射情是否自然.汇报：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等.4 瞳孔与角膜反射瞳孔形状，两侧对称（等大、等圆、对侧对称）。程序:左右，上下，对侧-近侧（正常大小34mm,对光反射、角膜反射检查）,瞳孔检查左手指看瞳孔大小（双侧对称，等

3、大等圆，直径)对光反射。角膜反射由内向外，用棉签。汇报：患者瞳孔两侧等大等圆,对称,直径34mm对光反射正常，（角膜反射存在）.5 口腔检查-正确拿压舌板,上-下-左右。口腔、口唇颜色正常,口腔内无出血点，无溃疡,无霉菌感染。张口啊压舌板2/3处舌向上观察左、右。汇报：口唇颜色正常,口腔内无出血点，无溃疡,无霉菌感染。6 营养与体位营养状况判断（是否良好、中等、不良) 体位观察（自动、被动、强迫体位） 观察头发 汇报：营养状况良好,体位自动体位。7 皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、对称近侧,上下,內外。1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着)-正常：红

4、润2） 皮疹（皮疹加压褪色）3） 出血点（皮下出血）直径2mm，加压不退色 直径35mm，紫癜 直径5mm，瘀斑，再大为血肿无4） 蜘蛛痣(头面部、手上肢、双乳头线以上部位）5） 皮肤弹性6） 温度、湿度7） 水肿-下肢有无凹陷性水肿(胫前、内踝关节上按压）看面部耳后胸前-上肢內-上肢外-手指-下肢內-下肢外压胫前内踝上趾汇报：皮肤颜色正常,红润,无皮疹,无出血点，无杵状指，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好,温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿(检查胸、腹部时也应检查上述内容）8肺部检查：1） 视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作汇报：胸部两侧对称，无桶状胸，无扁平胸。2） 听诊：方法（前8侧 后6

5、左右对比）听呼-吸（坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音前：肺尖-锁骨中线 两乳头上方 两乳头下方,第五肋间 肋前线或腋中线后:肩胛尖区肩胛下角肺底(肩胛下角三横指)查脊椎-拇指、食指汇报：病人呼吸音清晰，无粗糙,无干湿罗音。8 心脏检查-听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律1） 二尖瓣听诊区:胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙2） 主A瓣第一听诊区:胸骨右缘第二肋间隙3） 主A瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙4） 肺A瓣听诊区:胸骨左缘第二肋间隙5） 三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨听二尖瓣听诊区:心律、心率1分钟汇报:心律 次/分,

6、节律规则,无病理性杂音10腹部检查-体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖对侧近侧，上-下，左脾区-肝区右,腹股沟二遍右-左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部触诊(紧张度、压痛、反跳痛）汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛.11四肢、步态检查四肢活动度(23次）手腿动作步态正常与否（步入病房时）汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形,无杵状指，步入病房时步态正常。12神经系统检查生理反射：膝腱反射 病理反射：巴彬斯基反射-用棉签膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢)叩诊锤击膑骨下缘外侧.（-)正常反应为各趾向内屈曲（+ )拇指背身,其余四肢呈扇形展开汇报：膝腱反射正常，巴彬斯基征阳性，（+）要回报（亢进或消失)体检后护理：1 安置病人2 解释结果谢谢合作3 整理用物4 洗手记录