中风康复病历模板【可编辑范本】.doc

《中风康复病历模板【可编辑范本】.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中风康复病历模板【可编辑范本】.doc（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：2017*镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2床号: 2住院号：门诊号： 入院记录(第 1 次）过敏史:无姓名:性别:男年龄:51岁籍贯：郏县镇村职业：农民婚配：已婚民族:汉族入院日期:20128-14-4:0现在住址:郏县镇村病史采集日期：212844:0联系人姓名：与病人关系:配偶病史陈述者:本人联系人住址:镇村电话:可靠程度： 可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。现病史:1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部SCT示:脑梗塞，经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后

2、，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可,眠可，二便尚能自理。既往史:既往体健;无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核等传染病史，预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史,无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好。婚育史:适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦,育有1儿1女均体健。家族史:父母已故，死因不详,否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊:神志清,精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。体 格 检

3、查T:3.6 P：80次/分 R:20次/分 BP：140/0mmHg发育正常，营养中等,神志清楚，精神一般,扶入病房,平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏.耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇苍白,咽无充血，扁桃体无肿大.颈软，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音.心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率0次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波.肠鸣音正常.肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形.关节无红肿及压痛.双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查,排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征(+)专科检查：记忆力,计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力级,右巴氏征（+）.辅 助 检 查1.血常规：拒查。尿常规:拒查3.心电图:拒查初步诊断:中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断:脑梗塞后遗症住院医师：主治医师:2012年8月14日4：0 首次病程记录患者,男，1岁,以“左侧肢体活动不便1年余”为主诉入院.1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不

5、便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞,经住院治疗10天(具体药物及剂量不详)后，症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住.现患者左侧肢体活动不便,纳可,眠可，二便尚能自理。查体：T36。6 P0次/分 R0次/分 180mmHg 发育正常，营养中等,形体适中,扶入病房,查体合作。舌质暗淡,苔薄白,脉细涩.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血.鼻无畸形,各

6、鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽无充血,扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率 80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形.左上肢肌力4级,左下肢肌张力级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿神经系统检查：生理反射正常存在,病理反射未引出。中医辨病辨证依据:患者为中年男性,突发中风气血淤滞,脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚,气虚则运血无力，血不能

7、荣，故血瘀成淤,阻滞脉络不通,均为“气虚血瘀”之象,苔薄白，脉细弱,故辨证为“气虚血瘀型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据:左上肢肌力级，左下肢肌张力级。中医鉴别诊断:中风以卒然昏仆，不省人事,口舌歪斜,半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：厥证以卒然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特征,发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断：C片可明确诊断.初步诊断:中医：中风气虚血瘀；西医:.脑出血后遗症高血压。诊疗计划：康复科护理常规。2.二级护理.3.低盐低脂饮食。4.积极完善各项相关检查，明确诊断，指导治疗。西医治疗以配合口服改善脑循环药。6中医治疗以补

8、气活血、通经活络,口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复.7。针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等,每日一次,留针0分钟，15分钟行针一次，平补平泻手法。对症治疗及预防并发症。 _202年8月15日08:00 主治医师查房记录今晨主治医师查房,患者生命体征平稳,查右侧肢体活动不便.纳可,二便可。主治医师查房后示：中医辨病辨证依据:患者为中年男性,突发中风气血淤滞,脉络痹阻至一侧肢体偏废不用,病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤,阻滞脉络不通,均为“气虚血瘀之象,苔薄白,脉细弱,故辨证为“气虚血瘀”型。

9、治疗以补气活血,通经活络为宜西医诊断依据:左上肢肌力4级,左下肢肌张力4级。中医鉴别诊断:中风以卒然昏仆，不省人事,口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证:厥证以卒然昏仆，不省人事,四肢厥冷为特征,发作后可在短时间内苏醒严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现.西医鉴别诊断:CT片可明确诊断。初步诊断：中医:中风气虚血瘀;西医：1.脑出血后遗症2高血压。同意目前治疗方案，口服中药以“补阳还五汤”加减，其方药如下:黄芪50 当归15g 川穹 赤芍10桃仁12g 红花2g 地龙10g 全虫1g川断10g 杜仲10g 伸筋草20g 透骨草2g日一剂。水煎0。早晚温服。主治医师以上医嘱已遵嘱

10、执行. _/_201年8月18日8:00 今晨查房，患者神志清,精神可，舌质淡，苔薄白,脉细弱，查左上肢肌力4级,左下肢肌张力4级,生命体征平稳，治疗方案不变，以上医嘱已尊嘱执行,继续观察,并嘱其康复锻炼。 _0年8月2日 8：0 今晨查房,患者无不适主诉,生命体征平稳,患者及家人要求出院在家休养,经请示上级医师批准，予以办理 _12年月0日0：0 出院记录 患者，男,岁,郏县农民，以“左侧肢体活动不便年余”为主诉，于212年8月14日14时入院。经治好转，于今日出院,共住院7天。 入院情况:患者因“左侧肢体活动不便1年余”为主诉来诊。入院查体:查体T 8次/分 R20次分BP140/80mmHg。一般状况可，心肺腹未及异常。专科检查：记忆力，计算力正常,定向力可，左上肢肌力级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+)。入院诊断: 入院诊断:中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。活血化瘀,舒筋通络之剂，同时辅以对症支持治疗。 出院情况:患者精神状况可,纳食及二便均正常。左侧肢体活动不便症状较前好转。 出院诊断： 入院诊断：中医诊断:中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 出院医嘱： 1。继续康复治疗； 2.定期复查，不适随诊。 3避风寒，畅情志，宜保暖。5