急诊留观病历(新).doc

《急诊留观病历(新).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊留观病历(新).doc（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、汕 头 潮 南 民 生 医 院简 易 留 观 病 历留观号： 床号：姓名： 民族： 联系人姓名: 电话：性别： 籍贯： 联系人住址:年龄： 职业： 病史陈述者：（注明可靠程度)婚姻: 留观时间：年 月 日 时 分住址: 记录时间：年 月 日时 分主诉:现病史：过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况:T: P： 次/分 R: 次/分 Bp： / mmHg 神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳) 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强

2、迫、辗转） 表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头 部：眼睑(正常、水肿、侧下垂）结膜（正常,侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形,直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟(正常、侧变浅)舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、肿大、充血、分泌物;左正常、肿大、充血、分泌物）口腔气味（正常、烂苹果味、大

3、蒜味、氨味、口臭）颈部:软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大,甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音)气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位) 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位)心 脏：心音(正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它） 第1页留观号： 姓名: 床号：腹 部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠

4、蠕动波(无、有、部位） 腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位） 反跳痛（无、有、部位）肌紧张(无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：)移动性浊音声：（无、有）肝脏(未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphys征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点(无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右)肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音)外阴及肛门：脊 柱:（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四 肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻)关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位） 静脉曲张（无、有、部位)水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力(正常、增强、减弱、消失）肌力(左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右,Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查:初步诊断：1、4、2、5、 3、6、治疗原则:1、2、3、医师:最后诊断:1、4、2、5、 3、6、出院医嘱:医师：年月日 第2页