个人健康信息登记表【可编辑范本】.doc

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1、个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型常住 2暂住 3流动 其他民族 汉族 2 少数民族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性:1否是不祥文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 不详职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 学生 9 不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 离婚生活状态1独居 2空巢 其他

2、医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助5商业医疗保险 6全公费 7 全自费 8其他特殊人群1否 是：2 -6岁儿童 孕产妇 46岁及以上老年人5 育龄妇女药物过敏史无 有:2 青霉素 3 磺胺 链霉素5其他既往史疾病1 无 2 高血压3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 1 其他确认时间 年 月/确认时间 年 月/ 确认时间年 月 确认时间 年 月/ 确认时间 年 月/ 确认时间 年 月手术1无 2 有：名称1 时间 名称2 时间外伤1 无 2 有:名称1 时间名称2 时间住院 无 2 有:名称1时间/名称2时间输血1 无 2 有:原因1时间/原因时间家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/ 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7脑卒中8 严重型精神障碍 9结核病 10 肝炎 1 先天畸形 2 其他遗传病史1无 有：疾病名称:残疾情况1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾精神残疾 8其他残疾/填表人： 填表时间: 年 月 日