中医病历模板【可编辑范本】.doc

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1、中医（中西医)内科病历书写范例姓名：胡性别:男 病案号:29321年龄:4岁婚况：已婚 职业:工人出生地：北京民族：汉 国籍：中国家庭住址:区街2号 邮政编码：1000入院时间：1989年3月日15时3分 病史采集时间：89年3月21日16时 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天问诊： 主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。 现病史:1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶，鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力，下午3时,突然发热、寒战，咳嗽顿作,痰粘而

2、黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到院急诊。 急查:T8,WBC：8900/m3(2.11L),N：7，L：,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区. 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史:出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。喜食辛辣,吸烟十余年，10支/日，少量饮酒. 婚育史：25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女,身体尚健。过敏史：否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980

3、年去世望、闻、切诊:神色形态：神识清,精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘，时有咳嗽,咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽，肤色无异常,无斑疹。舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数,右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄,红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮，牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,活动灵活，无青筋暴露,

4、无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。 腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无*肿大,无脱肛及痔瘘。大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭，无脓样痰。体格检查:8 P:92次/分 R:2次/分:17.3/12kPa 神志清楚,营养中等，发育尚可,查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在，心界正常,心率2次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强,可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系

5、统检查生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查: 血常规：RB:40万/mm3(4。5112/） H：14g WC:2900/mm(.9810/L) N：97%L3% 尿常规:正常 大便常规：正常 胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要： 患者陈,中年男性,素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣,此次急性起病，有外感史,刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒,咳嗽时作，右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食,小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析: 从四诊来看,急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过

6、程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季,则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛,津伤较重，口渴尿赤,舌红甚咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛，恶寒发热,周身酸楚。肺主宣发肃降,开窍于鼻,肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通,不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降,腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结,小便黄少。舌红苔黄微腻

7、，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症,病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛,痰黄转暗红色。右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音。3.WC298/m3(2。9810),9，3,胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断：中医诊断:风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎，右中肺治则治法:急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解,清泄化痰，佐以通腑和络。方药:1.5GS500mL加入清开灵

8、40mL静脉点滴,每日1次.2.汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减.麻黄g生石膏(先煎)0g连翘10g薄荷（后下)g银花g鲜芦根50杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法:上方水50ml，煎0分钟,取汁300ml，分次口服，日1剂辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名:x 住院医师签全名： 中医(中西医)病历书写范例住院 病 历姓名:詹羊镇 性别:男年龄：5岁民族:汉 出生地:广州新市 婚况:未婚 职业：/ 单位：/邮政编码:510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷1号入院时间:22年4月13日10时病史采集

9、时间:200年4月日10时病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋V、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院入院时症见:患儿精神疲倦，发热,咳嗽，有痰，无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史.个人史:母孕期健康,足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养，按时

10、添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T37P2次/分 R 20次/分 p整体状况:望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形:发育正常，营养一般,体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血

11、管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛,活动度好,无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰,双瞳孔等大等圆，直径2.5m，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常,齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+),双侧扁桃体II0

12、肿大,腭垂居中。颈部： 形：对称,无异常肿块。态:无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺：无肿大或结节 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征. 胸部：胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常,无红肿压痛.肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感

13、，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音.周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉,无动脉异常搏动，Duiez氏征（)。腹部：视诊：腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛，

14、无腰酸痛。膀胱:未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛.四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽,形状正常。神经系统： 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

15、病理反射：fann (), in （）, Gord (-)， haddck(), Kng (）。实验室检查：血分析：WC 12。6x109/， GRAN%。2 .胸片示：双肺支气管感染辨病辨证依据：四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱,为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃,腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征.西医诊断依据:1。病史：反复发热、咳嗽5天。2症状、体征:发热,咳嗽,有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛

16、,纳呆,睡眠差，大便烂.咽充血（+),双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、 辅助检查：血分析：WBC 12.10e9， GRN%76。2%,胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:住院医师：妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名：xx 性别：女年龄:45岁 婚姻:已婚民族:汉族 职业：职员籍贯：北京 住址:北京市西城区 胡同入院日期:02,，10病历采集日期：2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多年，尿频1年。现病史;患者平素月经规律,430天,量中等，无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长，周期缩

17、短,67/6天,每次月经多用一包卫生巾。当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次，有尿不净感,无尿急，尿痛,偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术，患者拒绝.年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕4周大小，B超示:子宫多发肌瘤， 最大者9.2。0x。0c ，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神,食欲，睡眠可,小便如前所述，大便如常,体重无明显变化。既往史:糖尿病型5年，间断口服降糖灵,优降糖等

18、药物,个月前查空腹血糖7。0mmL。2年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达5010mH,未正规诊治。否认肝炎，结核,心脏病,肾病史，无手术外伤史,无输血史。系统回顾:头颅五官：无视力障碍，耳聋,耳鸣，眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑循环系统：无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛，盗汗。循环系统:无心悸，活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水，头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大，骨骼疼痛。消化系统：无嗳气,反酸，吞咽困难,腹痛，腹泻，呕吐,黄疸或黑便泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高，颜面水

19、肿。内分泌系统:无怕热,多汗，乏力,头痛,视力障碍，烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变。肌肉关节系统:无疼痛，关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩。神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠，意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态：无幻觉,妄想，定向力障碍，情绪异常。个人史:原籍北京,从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史否认药物过敏史.月经婚育史:1岁初潮,/30天，量中,无痛经,末次月经002年1月日。28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.GP1,79年顺娩一活婴,现健存,3年人流,9年带环。家族史:其父患高血压病,家族中

20、其他人无遗传性疾病及传染病史。体格检查一般状况:T 36 C,P 次/分, 6次分,B 150/9mmHg发育正常,营养良好,体型匀称，神志清楚,表情自然,自主体位，查体合作。皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好，无黄染，苍白，皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛。眼:眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂,结膜无苍白，充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲，副鼻窦无压痛口腔:口唇无苍白，紫绀,

21、双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸部：胸廓:两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块。肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称。触诊:胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为m(左）,8cm(右）.听诊:双肺呼吸音清,未

22、闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称。心脏：视诊:心前区无隆起或凹陷。触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内。5m处,搏动范围约2cm，无抬举样搏动，无震颤,心包摩擦感叩诊： 心浊音界如下右(cm） 肋间 左（) I2 II 53I 5V 左锁骨中线距前正中线为8。5cm.心界叩诊正常.听诊：心率8次/分，律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音。周围血管征：(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型，蠕动波.触诊:腹软，无压痛，反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚，宽cm,活动可，无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音。叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-)。听诊

23、:肠鸣音存在,7次/分，未闻及血管杂音.脊柱四肢：弯度正常,未见畸形,活动度正常，无压痛或叩痛.无畸形,杵状指，趾，无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常，关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出，Babinsi征(-）。妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光，子宫前位，如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚，压痛及包块。化验及辅助检查：血常规:BC。009/, HGB1g/L，PLT510*109L,血型：B型；尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能:APT比值:1.(）,其他各项均在正常范围；肝肾功能正常；空腹血糖:

24、7.34mlL(); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1V3倒置V-6，I，I，avF低平，诊断:窦性心率，T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月4日超声:子宫前位,明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.x9。0x8。m,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件().提示：宫内节育器,子宫多发肌瘤。病历摘要：患者XX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于20年1月0日入院.既往有高血压，糖尿病史.体检:B 50/0mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9c,活动可,无压痛,下界未及。妇科检查：宫颈光,子宫前位，如孕周大小，表面不平,质硬,活动可

25、，无压痛,双附件区().超声：子宫前位,明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径.x0x。0cm，宫内可见节育器,位置正常，双侧附件()。初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名-首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病。主因月经量增多3年,尿频1年入院。既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9m，活动可，无压痛，下界未及。妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小，表面不平,质硬，活动可，无压痛,双附件区(-).超声：子宫前位，明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径92。08。0cm，

26、宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（）。二。诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性，月经量增多年,经期延长，周期缩短，尿频年，定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症：患者为中年女性,子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断。但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理.妊娠子宫：患者育龄妇女，子宫增大,不除外妊娠可能。但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主，超未见宫内孕囊,故不支持该诊断。可进一步查

27、尿CG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性。该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径.2x9.080,双侧附件（-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器：患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立。高血压病:患者十多年来血压高于140mHg,入院时查B 150/9mmHg，故该诊断成立。糖尿病：患者糖尿病史年，入院查空腹血糖7.4ol,诊断明确。三,检查计划：1,完善术前化验，复查血色素,血糖。2，监测血压变化。3，彩超。,治疗计划:1，予以降糖药及降压药,控制血

28、糖与血压。2,择期行全子宫切除术。,计划住院日期:1天。请上级医师查病人，根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕14周，并有压迫症状,因此有手术指征。患者45岁，近绝经,无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术先控制高血压,糖尿病等内科疾病，待血压,血糖稳定后择期行手术治疗。签名:上级医师/主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XX 性别:女 年龄：5岁 职业：职员入院日期：2-1-1主诉：停经0天,阴道流血半个月,腹痛一周。现病史：患者平素月经规律，天2-2天,量多,无痛经,有血块LP20019。23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应，停经3天出现阴道流血

29、，量少,暗红色，不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月日晚出现腹痛,以左侧为重，隐痛，持续性，能忍受，无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告：内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声，未给予治疗.腹痛无明显加重。11月日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验（+），B超报告：宫内未见胎囊，内膜增厚.血HG1678mIu/l.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血CG。月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹痛，血HCG2205mI/ml,今日复查超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见3cm包块，门诊以”宫外孕收入院患者发病

30、以来无发热,食欲好，二便正常，精神睡眠好既往史:9年患肺结核，年治愈。否认肝炎,高血压，心脏病,糖尿病,肾病,血液病史，无手术外伤史,无输血史。个人史：原籍北京，从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史。对止痛片过敏月经婚育史:12岁，天/2-28天,无痛经，有血块,量多,LP2001.。2.23岁结婚，爱人体健，否认性病史。P,半年前人流一次未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史。体检：T36。5P8次/分20次/分108mH一般情况良好，发育正常，营养中等,表情自然，神清语利,自主体位，步态自如，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀，出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五

31、官无畸形，眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏。颈无抵抗,气管居中，甲状腺不大，无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称，丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致，双侧语音震颤对称，双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音心前区无隆起，无震颤，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Banski征(-)。妇科检查:外阴正常,阴道通畅，有少量血性分泌物,宫颈光滑，外口松,无举痛及摆动痛，穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软，饱满

32、,活动可，无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及3cm囊性包块，压痛（+)，活动不明显。化验及辅助检查：20。1。5尿妊娠试验();血色素10gL;WBC。5*109/L;21。1.5 血HC7mI/m,20。11。7 血HG2205mU/ml； 001。11.12 B超示子宫后位,增大，形状尚可,宫内未见孕囊，可见内膜厚约2c，右卵巢约+cm,左卵巢约3+m,其左旁可及约3m不均质回声团，内反射杂乱,后陷凹有少量液区。初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一。病例特点:1青年女性,急性起病。主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查：外阴正常,阴道通畅,有少量血性分

33、泌物,宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满，活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚，似触及3cm囊性包块,压痛(+)，活动不明显.4.化验及辅助检查:尿妊娠试验(+)；血色素20g/L;WBC509/L;2001.11.5 血HCG187IU/ml,201.11。 血HCG05mIU/ml;B超示子宫后位,增大，形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm，左卵巢约3+m,其左旁可及约cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断：1。异位妊娠：患者育龄妇女,月经规律,有停经史，阴道少量出血半月，腹痛一周,尿妊

34、娠试验(+）,血HCG天内由1687 mIU/ml升至225mIU/ml，超示子宫增大,宫内未见孕囊，内膜厚，左卵巢旁可及约cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HC及超以明确诊断.2。先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛，应首先考虑流产可能。但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血CG不高，2天内未成倍增长，不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.。慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血，腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.黄体破裂:患者育龄

35、妇女,阴道出血伴下腹痛，应考虑此诊断.但患者有明显妊娠依据,且出血在先,腹痛在后，故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大，因此基本可除外此诊断三,检查计划:1.监测血HCG。2.监测B超。.血尿常规，血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划:予以清宫术，除外宫内孕.如确诊为宫外孕,根据目前血C可予以肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术。五，计划住院日期：10天。请上级医师查病人，根据患者病史，查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,

36、目前患者阴道出血不多，无明显腹痛,血G不高,因此目前无急诊开腹手术指征。患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断确诊为异位妊娠后可保守治疗但应密切监测血HCG和B超，如保守失败，应及时开腹探查。签名：上级医师 主管医师产科标准病历示教一,重度子痫前期住院病历住 院 病历姓名 XX性别 女年龄 2婚姻 已婚民族 汉族 职业 干部籍贯 宁夏 现住址 宁夏入院日期2004.12。19记录日期 200412.19病史叙述者 患者家属 可靠程度可靠主诉：停经33周,视物不清4天，抽搐2次,急诊入院。现病史:患者平素月经规律,月经周期5天/350天,末次月经2004年月1日，预产期2005年2月8日

37、.停径0余天查尿妊反阳性，孕期无明显早孕反应，停经3个月始感胎动,活跃至今。定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，最后一次就诊时间为1月1日,诉无异常发现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解，天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重,当地医院诊断为”左视网膜剥脱，建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断，给予血沉检查(结果23mh),头颅RI检查(结果尚未出),1月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳，于23时40分左右突然出现抽搐,家属诉当时四肢强直，眼上吊，大约持续4分钟,然后昏睡,急请88急救,当时血压170/10m，给予压宁定(具体量不详）降压同时，

38、送我院急诊科。在我院急诊科测量血压的过程中（19日1时5分左右），先出现双上肢细微颤动，很快发展为四肢强直，两眼上翻,牙关紧闭，面部紫绀,约持续0秒后进入昏睡状态，立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml，20甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60l静脉点滴,同时心电监测，吸氧，当时血压185/25mH，血压逐渐降至12582mHg,于时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少，无大小便失禁，偏瘫等。基础血压不详,诉11080mHg，孕期增重15余公斤.既往史:否认平时有高血压,

39、否认肝炎，结核等传染病史，否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史。否认食物药物过敏史。系统回顾:呼吸系统：无慢性咳嗽，咯痰,咯血,胸痛,发热，胸闷,气喘，憋气，盗汗，结核病史等循环系统：无心悸，气短，紫绀,心前区痛，晕厥，下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化系统：无食欲减退,返酸,嗳气，腹痛，腹胀，腹泻，呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史。泌尿生殖系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿，脓尿,尿路不畅，孕晚期夜尿较多，无颜面浮肿史。血液系统:无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血，鼻出血等出血倾向。内分泌与代谢系统：无多食,多饮,多尿，多汗，畏寒,双手震颤,消瘦，毛发增多，

40、色素沉着史。肌肉骨骼系统：无游走性关节痛，关节红肿，变形，肌肉痛,肌肉萎缩史。神经系统：无头痛,眩晕，昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪，感觉异常史。免疫系统:无皮疹，发热,关节痛，肌无力,怕光,口干，眼干，粘膜多发溃疡等。月经婚育史:14岁初潮，45天/35-40天，末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0，2年人工流产2次，顺利200年结婚,男方体健。未避孕个人史：生于原籍,无外地久居史，大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好，无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史，无烟酒嗜好。家族史:母亲孕期曾合并妊高征，现患高血压多年。无家族遗传病史记载

41、.否认家族中肾病，心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.体 格 检 查体温:3。5 脉搏:次分 呼吸:19次/分血压0/00mmg一般状况发育正常，营养中等,昏睡状态，呼之能应，推入病房.皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白，发绀，黄染和色素沉着.无皮疹无皮下出血。毛发分布正常。温度和湿度正常。无水肿.无蜘蛛痣.淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部 头形正常,头发色黑,有光泽，分布均匀.眼眼睑无水肿。结膜无出血点.巩膜无黄染。角膜透明双侧瞳孔等大等圆,直径3m。双侧对光反射和集合反射灵敏耳耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛。双侧听力正常。鼻 外形正常，无鼻翼煽

42、动。各鼻旁窦无压痛。口腔下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹。因昏睡中，口腔检查未能实施。颈部无抵抗。颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中双侧甲状腺度，未闻及血管杂音。胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。肺脏视诊：双侧呼吸运动一致.触诊：双侧语颤因昏睡未能配合检查。无胸膜摩擦感叩诊:双侧叩诊清音。右肺下界位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间,肩胛线第 肋间.双肺移动度因不能配合未行检查 。心脏：视诊：心前区无隆起心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5m 。触诊:心前区无异常搏动.无震颤无心包摩擦感。叩诊：心界不大右（cm)肋间 左(c)2 2 43 8左锁骨中线距正中线cm听诊：心率

43、12次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音。周围血管征:无毛细血管波动征和Durozi征。腹部视诊:腹部膨隆。腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波。触诊:无肌紧张，无压痛和反跳痛。无振水音和液波震颤。肝肋下和剑下未及。胆囊和脾未触及.Mrphy征不满意.产科情况详见专科检查叩诊:胃泡鼓音区存在。移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊：肠鸣音分,未闻及血管杂音。脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常。四肢:无畸形，无杵状指无下肢静脉曲张。双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验(+）.双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿（+)。神经反射:

44、腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoff征,Babinsk征,Oppnhm征，Ker征，Brdzinsi征阴性专科检 查腹部:宫高腹围:270m,先露头，浮,胎心16次分，无宫缩。肛查:未查骨盆测量：未查外阴：已婚未产型.阴道：未查辅助 检 查尿常规（4.1219)：比重1。02,潜血大量，蛋白3。0g/。血常规（0.12-1）：WC 12.8,C 4。72， GB14/,PLT 107*109/L,HCT 。26血型（4.119)：B型凝血全项(04.12-19):F5g/m,2 50n/l,PT9.0s,FIB517mg/dl,PT4。8s急诊八项(19);

45、尿素氮7.mmol/L,肌酐88umolL,二氧化碳结合力17mmol/L葡萄糖6.35mmolL(输液中),血钙,钠，钾正常病历 摘要患者XXX,女,1岁，汉族，已婚,宁夏籍，患者平素月经规律，月经周期45天/540天,末次月经2004年5月1日，预产期2005年2月日停径40余天查尿妊反阳性，孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，最后一次就诊时间为12月日,诉无异常发现。1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重，当地医院诊断为左视网膜剥脱”，建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断，给予血沉检查（结果2m/),头颅MRI检查（结果尚未出),月18日早晨又出现右眼视物不清，下午出现头痛,恶心，呕吐，情绪不佳，于3时4分左右突然出现抽搐，家属描述当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急