(最新)(最新)单病种质量及临床路径管理制度.doc

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1、（最新）（最新）单病种质量及临床路径管理制度单病种质量及临床路径管理制度 单病种质量及临床路径管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本,提高病人满意度,根据上级有关文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。 一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则,并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制

2、体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量. 四、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下,建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导. 医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员,主管医师主要负责临床路径的实施,临床路径实施过程的效果评价和分析，科室质量监督员

3、负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报. 五、质量控制，评估改进 (一)进入路径病历的选择要求： 1.诊断明确; 2.无其他合并症、并发症和伴发病; 3。病人自愿(签署知情同意书） 4。诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析： （三)单病种质量控制指标 1.诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2。治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3.住院日指标:平均住院日、术前平均住院日。 4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 (四)单病种质

4、量控制的主要措施 1。按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2。健全落实诊断、治疗、护理各项制度; 3.合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平; 4.合理用药、控制院内感染; 5。加强危重病人和围手术期病人管理； 6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任,做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。 七、患者入院后，科室必须向患者明确其是否属于“单病种质

5、量与费用控制”对象,病人从住院到出院要按照单病种临床路径和护理路径，向患者提供明白的诊疗、护理及康复计划，按病历书写规范书写病历，明确诊断治疗护理方案;加强医患沟通，履行告知制度；明确检查、检验的项目和报告时限；明确术前准备的内容和时限；明确药物使用种类、时限;明确住院时限;疗效判定。 八、确定为单病种质量与费用控制的患者,如在诊治过程中发现其他疾病或发生无医疗过失的并发症时，科室须及时告知患者并说明另行收费的理由。 九、管理考核 (一）医院实行单病种及临床路径质量控制“检查、备案、督查”制度。每季度进行一次专项考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。 (二）医院

6、将单病种质量及临床路径质量考核结果与责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩. 七、本规定自二一年十月一日日起开始实施,由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明. 附：部分疾病临床路径单 腹股沟疝临床路径表单 适用对象:第一诊断为腹股沟疝(ICD10：K40.2，K40。9） 行择期手术治疗(ICD9-CM3:53.053.1） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:57天 住院第23天 时间 住院第1天 住院第2天 (手术日） ？ 病史询问与体格检查 上级医师查房,观察病情变化， 手术 ？? 完成病历 行术前病情评估，

7、根据评估结果确定？ 完成手术记录和术后病程？ 上级医师查房，指导手术方案 记录 诊断及制订治疗方案 ？ 完成术前准备 ? 上级医师查房 主要 ? 伴随疾病会诊 ? 签署手术知情同意书、自费/贵重? 向患者及家属交代病情及诊疗 用品协议书 术后注意事项 工作 ? 向患者及其家属交待围手术期注? 确定有无术后并发症 意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱: ? 外科疾病护理常规 外科疾病护理常规 今日在硬膜外或局麻+监?？测麻醉下行左/右侧腹股沟疝 二级护理 二级护理 ？ 普食 ? 普食 手术 ？ 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 普通外科术后护理常规 临时医嘱： 临时医嘱 ？ 一级/

8、二级护理 ? 血常规、尿常规、大 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻 饮食:根据病情 便常规 醉下行左/右侧腹股沟疝手术 临时医嘱: 重点? 肝肾功能、电解质、？ 术前禁食水 ? 心电监护、吸氧（必要时) 医嘱 血糖、血型、凝血功能、？ 常规皮肤准备 ? 切口处沙袋加压 感染性疾病筛查 ？ 青霉素及普鲁卡因皮试 ？ 观察伤口情况 ？? 心电图及正位胸片 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 必要时行肺功能、超声心动? 其他特殊医嘱 图、立位阴囊/腹股沟B超或 CT检查 介绍病房环境、设施 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 ？和设备 ？ 手术前心理护理 ? 术后心理与生活护理 ? 入院护理评估 ？

9、手术前物品准备 ? 指导并监督患者手术后活主要？ 护理计划 ？ 提醒患者术前禁食、水 动 护理 ? 指导患者到相关科室 ? 夜间巡视 工作 进行心电图、胸片等检查 ? 静脉取血(当天或此 日晨） ？无 ?有，原因： ?无 ？有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1。 1。 变异2. 2。 2。 记录 护士 签名 医师 签名 住院第4天 住院第57天 时间 (术后第1天) (出院日） ？ 上级医师查房，观察病人情况，进行 上级医师查房，明确是否出院 ?手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 ? 通知患者及其家属今天出院 ? 对手术及手术切口进行评估，检查有？ 完成出院记录、病案首页、出院证明无手

10、术并发症 书 ？ 完成常规病程、病历书写 ? 向患者及其家属交待出院后注意事主要 项，预约复诊日期及拆线日期 诊疗 ? 将出院小结及出院证明书交患者或其工作 家属 长期医嘱： 出院医嘱： ? 普通外科术后护理常规 出院带药 ？重 ? 一级/二级护理 点 ? 普食(流食/半流食) 医 临时医嘱: 嘱 ？ 止痛 ？ 伤口换药 ？ 观察患者病情变化 指导患者术后康复锻炼 ？主要？ 手术后心理与生活护理 ? 帮助患者办理出院手续、交费等事项 护理 ？ 指导并监督患者手术后活动 工作 ？ 夜间巡视 病情?无 ？有，原因: ?无 ？有，原因: 变异1。 1。 记录 2。 2。 护士 签名 医师 签名 计划

11、性剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1） 患者姓名： 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日: ？9 天 时间 住院第1天 住院第2天(手术日） ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 完成产科入院记录 ? 常规辅助检查 ？ 手术（剖宫产术) 主 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成手术记录 要 ? 确定诊断和手术时间 ？ 上级医师查房 诊 ? 完成上级医师查房记录、术前小结 ? 完成手术日病程记录和上级医师查房 疗 ？ 签署“手术知情同意书 ? 向孕妇

12、及家属交代术后注意事项 工 ？ 签署“输血知情同意书” ？ 确定有无手术并发症 作 ？ 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ？ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访) ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 ? 产科常规护理 ？ ？级护理 ？ ?级护理 ? 禁食水12小时后流食 ？ 普食 ？ 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后,改? 听胎心1次/46小时 为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 ？ 胎心监护1-2次/日 ? 尿管引流接无菌袋 临时医嘱： ？ 会阴擦洗2/日 ？ 血常规、尿常规 重 ？ 乳房护理 ? 凝血功能 点 ？ 静脉输液

13、1次/日 ? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感医 ? 抗菌药物 染性疾病筛查 嘱 ? 缩宫素 ？ 胎儿超声及脐带血流检查 ? 剖宫产新生儿护理常规： ? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下? 新生儿抚触 1/日 行子宫下段剖宫产术 ？ 新生儿油浴 1/日 ? 明晨禁食水 ? 脐部护理 ? 明晨留置尿管 临时医嘱: ？ 常规备皮 ？ 低流量吸氧（术后) ? 抗菌药物皮试 ? 维生素K 5mg im 1? 必要时配血、备血 ？ 注射卡介苗及乙肝疫苗 ? 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备） ? 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 主 ? 入院护理评估 ? 随时观察产妇情况 要 ? 静脉取血 ?

14、帮助产妇早开奶、早吸吮 护 ? 指导孕妇到相关科室行超声等检查 ？ 术后心理护理及生活护理 理 ？ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮) ？ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 工 ？ 术前物品准备 ? 夜间巡视 作 ？ 术前心理护理 ？ 提醒孕妇明晨禁食水 ？无 ?有，原因: ？无 ?有，原因: 病情 1. 1。 变异 2。 2。 记录 白班 中班 夜班 白班 中班 夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天（术后第1日) 住院第4日（术后第2日) ？ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有？定有无手术并发症及手术切口感染 无手术并发症及手术切口感

15、染 主要 ？ 儿科医师查房 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 诊疗 ? 完成日常病程记录 ？ 腹部切口换药(必要时） 工作 ？ 完成上级医师查房记录 ？ 腹部切口换药（必要时） 长期医嘱: 长期医嘱: ? 剖宫产术后常规护理 ？ 剖宫产术后常规护理 ？ ?级护理 ? ?级护理 ? 排气后半流食 ? 半流食或普食 ? 测血压1次/日 ? 乳房护理 ? 观察宫底及阴道出血情况 ？ 抗菌药物 ？ 乳房护理 ？ 剖宫产新生儿护理常规 重点 ? 静脉输液1次/日 ？ 新生儿抚触 1/日 医嘱 ？ 抗菌药物 ? 新生儿洗浴1/日 ? 缩宫药物 脐部护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/

16、日 ？ 新生儿洗浴1/日 ？ 脐部护理 临时医嘱: 拔除留置导尿管 ? 随时观察产妇情况 ？ 随时观察产妇情况 主要 ？ 指导产妇喂母乳 ？ 指导产妇喂母乳 护理 ？ 术后心理护理及生活护理 ？ 术后心理护理及生活护理 工作 ？ 指导产妇术后活动 ？ 指导产妇术后活动 ？ 夜间巡视 ？ 夜间巡视 ?无 ？有，原因: ?无 ？有,原因： 病情 1。 1。 变异 2. 2。 记录 白班 中班 夜班 白班 中夜班 夜班 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日(术后第3日） 住院第69日（术后第47日） ？ 上级医师查房,进行手术及手术切口评 上级医师查房,进行手术及手术切？估,确定有无手术并发症及

17、手术切口感染 口评估,确定有无手术并发症及手术切主要 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 口感染 诊疗 ？ 腹部切口换药(必要时） ? 完成日常病程记录和上级医师查房工作 记录 ？ 腹部切口换药（必要时) 长期医嘱: 长期医嘱： ? 剖宫产术后常规护理 ？ 剖宫产术后常规护理 ？ ?级护理 ? ？级护理 ? 半流食或普食 ? 普食 重点 ？ 乳房护理 ? 乳房护理 医嘱 ? 抗菌药物 ? 剖宫产新生儿护理常规 ？ 剖宫产新生儿护理常规 ？ 新生儿抚触 1/日 ？ 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 ? 脐部护理 ？ ？ 随时观察产妇情况 随时观察产

18、妇情况 ?？ 指导产妇喂母乳 ？ 指导产妇喂母乳 主要 ？ 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 护理 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 工作 ？ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查？ 夜间巡视 或听力筛查（有条件实施) ？ 夜间巡视 ？无 ？有，原因： ？无 ？有，原因： 病情 1. 1。 变异 2. 2. 记录 白班 中班 夜班 白班 中班 夜班 护士 签名 医师 签名 卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD10:D27） 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65。22/65.24 /65。25/65。29/65

19、.4/65.6） 患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 时间 住院第1天 住院第2天 住院第35天(手术日） 月 日 上级医师查房 手术 ？? 询问病史及体格检出院日期： 年 ？ 完成术前准备与术前评估 ？ 手术标本常规送石蜡组查 月 日 ? 术前讨论，确定手术方案 织病理学检查 ? 完成病历书写 标准住院？ 完成必要的相关科室会诊 ？ 术者完成手术记录 日:?10？ 开检查单 主要 天 ？ 完成术前小结、上级医师查房记录？ 完成术后病程记录 ? 上级医师查房与术诊疗 等病历书写 ? 上级医师查房 前评估 工作 ? 向患者及家属交代病情、围手术期? 向患者及家属交代病

20、情？ 初步确定手术方式注意事项 及术后注意事项 和日期 ？ 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书 长期医嘱： 长期医嘱: 长期医嘱： 妇科二级护理常规 一级护理 ？?？ 妇科二级护理常规 ？ 饮食 ？ 明日流质饮食 ？ 饮食 ? 患者既往基础用药 ？ 保留腹腔引流管，记引流? 患者既往基础用药 量(酌情） 临时医嘱： 临时医嘱： ? 留置导尿，记尿量 ? 术前医嘱:常规准备明日在全麻或? 血、尿、大便常规 临时医嘱: 腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵？ 肝肾功能、电解质、巢肿瘤剥除术或附件切除术 血糖、凝血功能、血型、？ 今日在在全麻或腰硬联重点 ？ 手术野皮肤准备 感染性疾病筛查

21、、血清合麻醉下经腹腔镜或开腹行医嘱 ? 配血 肿瘤标记物 卵巢肿瘤剥除术或附件切除？ 术前禁食水 ? 宫颈TCT或巴氏涂片 术 ? 阴道准备 ? 盆腔超声、胸片、心? 心电监护、吸氧（必要时） ？ 肠道准备 电图 ？ 补液，维持水电平衡 ？ 抗生素 ？ 必要时行腹部超声，? 酌情使用止吐、止痛药物 ? 导尿包 盆腔CT或MRI,肠道及? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 泌尿系造影，心、肺功能测定(必要时） 入院宣教 术前宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 ?？? 主要 ? 介绍病房环境、设施? 通知患者晚22时后禁食水 ? 术后心理与生活护理 护理 和设备 工作 ？ 入院护理评估 病情 ？

22、无 ？有，原因: ?无 ？有，原因： ？无 ?有,原因： 变异 1。 1。 1. 记录 2. 2。 2。 护士 签名 医师 签名 住院4-6日 住院57日 住院第610天 时间 （术后第1日） (术后第2-3日) (出院日) ？ 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房，进行手术及？ 观察病情变化 ？ 完成病历书写 伤口评估，明确是否出院 主要 ? 完成病历书写 ？ 拔除腹腔引流管（酌情) ? 完成出院记录、病案首页、诊疗 ？ 注意腹腔引流量 ? 拔除导尿管 出院证明书等 工作 ? 注意观察体温、血压？ 向患者交代出院后的注意等 事项 长期医嘱： 长期医嘱: 出院医嘱： ? 一级护理 二级护理

23、 全休4周 ？ 流质饮食 ？ 半流质饮食(根据情况） ? 禁盆浴和性生活1个月 ? 抗生素 ？ 停腹腔引流记量 ? 出院带药 ? 可停留置导尿管 ? 停尿管接袋记量 临时医嘱: 临时医嘱： 重点 ?？ 换药 换药 医嘱 ?？ 酌情使用止吐、止痛 复查血常规 药物 ? 复查血肿瘤标记物(术前异常者) ？ 补液、维持水电解质平衡 ? 其他特殊医嘱 ？ 观察患者情况 观察患者情况 指导患者术后康复 ？主要 ? 术后心理与生活护理 ？ 术后心理与生活护理 ？ 出院宣教 护理 ？ 指导术后患者功能锻？ 指导术后患者功能锻炼 ? 指导患者办理出院手续 工作 炼 病情 ？无 ？有，原因： ？无 ？有,原因:

24、 ？无 ?有，原因: 变异 1。 1。 1。 记录 2. 2 2。 护士 签名 医师 签名 自然临产阴道分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症)ICD10:O80.0伴Z37 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号: 住院号： 住院第23天 住院第4天 日期 住院第1天 （产后1-2天) (出院日) ？ 询问病史、查体、完成初步诊断 医师查房(体温、脉搏、 医师查房，进行产后子宫复？?？ 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、宫底旧、恶露、会阴切口、乳房评？ 完成病历书写 高度、阴道出血量及性状、会估，确定子宫复旧及会阴切口、? 上级医师查房与分娩方式评估 阴等改变)

25、 哺乳等情况 ？ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意? 完成日常病程记录和上级？ 完成日常病程记录、上级医主要 事项、签署相关医疗文书 医师查房记录 师查房记录及出院记录 诊疗 ？ 观察产程进展（包括产程图) ? 检查会阴伤口，适时拆线 工作 ？ 产程处理 ？ 开出院医嘱 ? 胎心监测 ？ 通知产妇及家属 ? 接生 ? 向产妇交待出院后注意事项 ? 产后观察 长期医嘱： 长期医嘱: 出院医嘱: ？ 产时常规护理 阴道分娩后常规护理 出院带药 ？? 一级护理 ？ 普食 ? 门诊随诊 ? 普食 ? 观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 会阴清洁2次/日 ？ 血常规、尿常规 、凝血功能 ? 乳房护理 重

26、点 ？? 血型、感染性疾病筛查(孕期未 促子宫收缩药物（必要时） 医嘱 查者） 临时医嘱: ? 心电图、B超、肝肾功能、电解质? 复查血常规、尿常规(必要（必要时） 时） ? 胎心监护 ? 会阴部清洁并备皮 会阴清洁2次/日 出院指导 ？?？? 阴道分娩心理护理 会阴伤口护理 新生儿护理指导 ? 产程中监测体温、脉搏、血压 ？ 观察产妇情况 ? 出院手续指导及出院教育 ? 产后护理(体温、脉搏、血压、? 指导产妇哺乳 主要 排尿、阴道出血等) ？ 产后心理、生活护理 护理 ？ 新生儿护理 ? 健康教育 工作 ? 测体温2次/日 ? 观察子宫收缩、宫底高度、 阴道出血量及性状 ? 新生儿护理 ?无 ?有, 原因: ？无 ？有， 原因： ？无 ？有, 原因: 病情 1。 1。 1. 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日