人民调解协议书格式范文.docx

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1、该文本为Word版，下载可编辑 人民调解协议书格式范文 人民调解协议书是在人民调解委员会的主持下，依照国家法律、法规和社会主义道德在查清事实，分清责任的基础上，通过平等协商解决自愿达成一致意见的意思表示，为大家提供人民调解协议书格式范文，欢迎阅读。 1.人民调解协议书格式范文 当事人姓名_性别_民族_年龄_ 职业或职务_联系方式_ 单位或住址_ 当事人姓名_性别_民族_年龄_ 职业或职务_联系方式_ 单位或住址_ 纠纷主要事实、争议事项：_ 经调解，自愿达成如下协议：_ 履行方式、时限：_ 本协议一式_份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印):_人民调解员(签名):_

2、当事人(签名盖章或按指印):_记录人(签名):_ 2.人民调解协议书格式范文 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。 被申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。 纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1)由承担所有的医

3、疗费用; 2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元; 3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章)、 调解员(签名) 年月日(人民调解委员会印) 3.人民调解协议书格式范文 当事人甲：刘某，男29岁，汉，农民，某镇某村 当事人乙：孟某，男33岁，汉，农民，某镇某村 当事人丙：高某，男56岁，汉，农民，某镇某村 当事人丁：黄某，女49岁，汉，农民，某镇某村 xxx_年_月_日，村民刘甲、

4、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下： 一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。 二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。

5、经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。 三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。 四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。 当事人甲：_ 当事人乙：_ 当事人丙：_ 当事人丁：_ 村人民调解委员会印章 调解员签名：_ _年_月_日 4.人民调解协议书格式范文 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： _（男，_岁，户籍地址：_，身份证号：_）联系电话：_ _（男，_岁，身份证号：_，户址

6、：_），联系电话：_ _，女，_族，_年_月_日，身份证：_，_省_县_，联系电话：_ 纠纷简要情况： 20_年_月_日，_镇_剪刀厂工人_（男，_岁，_省_县_，身份证号：_）在该厂抛光剪刀时意外受伤，_发生工伤事故后，经_市人民医院抢救无效死亡，后_遗体暂存于_殡仪馆保存。目前_的家属代表_、_就_工伤死亡事故经济补赔偿向_市_镇人民调解委员会提出申请要求调解。 经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议： 1、_一次性赔偿_家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币_万元整（￥_元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由_负责。 2、_家

7、属的其他损失由其亲属代表自行承担。_亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另_的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由_亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与_无涉。 3、_家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在_万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由_从总的赔偿费用中扣除。 4、_的担保的优先责任人为_、_，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。_亲属的担保的优先责任人为_、_，如因_家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与_方无关。 5、本协议属一次性调解终结，今后双方就

8、此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的_%，并同时追索相关的同期贷款利率。 6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、_派出所、_镇人民调解委员会各执一份。 履行协议的时间、地点和方式： 甲方于20_年_月_日付乙方人民币_万元整（￥_元）； 甲方于20_年_月_日付乙方人民币_万元整（￥_元）； 甲方于_年_月_日、_年_月_日、_年_月_日、_年_月_日，每年分别给予乙方人民币_万元整（￥_元）。 注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥_元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。 当事人（签名或盖章）：_ 当事人（签名或盖章）：_

9、调解员（签名）：_ 见证人（签名）：_ _ _镇人民调解委员会 _年_月_日 5.人民调解协议书格式范文 申请人： 被申请人： 本案当事人自愿将纠纷申请 经审查，本案符合人民调解委员会受理 条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。 基本案情： 协议内容： 履行协议的方式：履行协议的.地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。 本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。 当事人（签字或盖章） 调解员（签字）人民调解委员会（盖章） 签订日期年月日 人民调解协议书格式范文.doc 下载Word文档到电脑，方便收藏和打印全文共3894字 编辑推荐： 下载Word文档 第 13 页 共 13 页