2022年疼痛药物治疗的局部给药 .pdf

《2022年疼痛药物治疗的局部给药 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年疼痛药物治疗的局部给药 .pdf（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、疼痛药物治疗的局部给药一、神经丛阻滞除硬膜外和蛛网膜下隙阻滞外，神经丛阻滞是常用的治疗急性和慢性疼痛的方法。上肢神经丛阻滞主要采用臂丛神经阻滞或尺神经、桡神经、正中神经分别阻滞。尚无证据表明连续臂丛注药止痛较单次臂丛注药阻滞有更佳的止痛效果，连续臂丛阻滞使用0.15%0.2%罗哌卡因有时不能完全达到良好的止痛作用，需要增高浓度或添加辅助药物如阿片类药物。已证明局部使用局麻药加芬太尼不能延长止痛时间，而局麻药加作用时间长的吗啡可延长止痛时间。下肢神经阻滞主要是使用连续股神经阻滞，将导管插入股神经鞘可进行连续阻滞。腰丛神经的 3 个分支阻滞， 又称为三合一阻滞， 可提供术后止痛和有利于功能恢复，在

2、全膝置换术起止痛和恢复功能作用较静脉吗啡PCA 有更多的益处，所导致的恶心呕吐较少， 几乎不导致低血压和尿潴留。 所需使用的局麻药浓度不宜太低，常使用 0.2%布比卡因或 0.25%罗哌卡因 10 ml/ h，如使用时间不超过3天，不会引起毒性， 该方法较关节腔内注射局麻药止痛作用更强。在全膝关节置换术后使用连续腰丛和股神经阻滞可达到与吗啡PCA 相似的止痛作用，但功能维持得更好。胸部椎旁神经阻滞可用于乳癌术后止痛或胸壁手术后止痛，优点是阿片类药物使用量较少， 恶心呕吐发生率较低。 在胸腔内手术使用椎旁神经阻滞肺部并发症发生率低于全身给药止痛， 神经内分泌的应激反应也较轻，患者并发症少， 阿片

3、类药物相关的副作用也明显减少。尚无证据表明胸膜腔内局部麻醉药止痛比胸部硬膜外止痛有更好的疗效，连续硬膜外止痛在开胸手术后的止痛效果也常优于连续肋间神经止痛。连续区域镇痛技术也可采用患者自控方式，研究表明两者止痛效果相当，如不采用背景剂量， 其局部麻醉药、 阿片类药的消耗量有所减低，但若采用背景剂量，其局部麻醉药、阿片类药的消耗量可能增加，止痛效果也可能提高。二、关节腔内给药关节腔内注入局部麻醉药或非甾类抗炎药治疗膝关节手术后或前纵韧带修复手术后疼痛的疗效有限， 股神经阻滞较关节腔内阻滞能更好地消除膝关节修复术后的疼痛。 关节腔内使用阿片类药物在关节镜检查后有一定的止痛作用，常用名师资料总结 -

4、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 剂量为吗啡 5 mg，但此种剂量常不足以消除全膝关节置换后的疼痛。关节腔内注射小剂量激素或玻璃酸钠对类风湿性关节炎或骨关节炎有一定疗效，详见有关章节。三、局部麻醉药伤口浸润或局部应用已证明长效局部麻醉药浸润伤口局部可延长术后止痛时间，如罗哌卡因用于疝修补术局麻，术后止痛作用可达7 小时之久，在甲状腺和腹腔镜胆囊切除手术也证明了局部浸润的术后镇痛作用。采用放置导管连续伤口局麻药浸润的方法已用于脊柱、

5、肩、韧带重建、胸部手术等多种手术，可明显减低术后阿片类药物的用量。局部使用EMLA 药膏（主要成分为丙氨卡因和利多卡因的合剂）可有效减低静脉溃疡后的疼痛，局部皮肤粘贴后4045 分钟，皮肤和皮下组织可被麻醉，可用于小儿静脉穿刺以及各种皮肤美容手术。局部使用双氯芬酸等环氧化酶抑制药常用于骨骼肌肉痛全身副作用小。第三节 患者自控止痛技术，超前止痛和多模式（平衡或联合）止痛一、患者自控止痛是允许患者按需自己控制注射小剂量止痛药的止痛方法，常采用程序控制泵来实行。根据采用的途径不同分为静脉患者自控止痛（PCIA） 、硬膜外患者自控止痛（PCEA） 、皮下患者自控止痛（ PCCA） 、椎管内患者自控止痛

6、（ PCSA）等。患者自控止痛包括的基本要素是：负荷剂量，目的是迅速滴定和达到有效的止痛浓度；背景剂量，又称持续注射剂量，目的是维持药物血浆浓度在止痛范围内，提供基础止痛， 减低按需给药的次数； 冲击剂量， 目的是在患者出现疼痛时迅速注入一定剂量的止痛药抑制疼痛，同时避免药物的副作用或过量， 达到最高的患者满意度； 锁定时间， 是一种安全保证， 提供足够长的不应时间以使所给的药物剂量能发挥最大作用。负荷剂量的确定依赖于药物的血浆浓度和临床情况，在术中止痛药无明显残留的患者常用的静脉负荷量如芬太尼0.020.03 mg， 吗啡 13 mg， 舒芬太尼 35 g，曲马多 23 mg/kg，为避免负

7、荷剂量导致血药浓度过高，出现恶心呕吐，头晕等副作用，也可将负荷剂量用于手术结束前1030 分钟。背景剂量的目的是为了达到更稳定的血药和效应室药物浓度，但对脂溶性高名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 的药物由于多次给药， 血药浓度趋于稳定， 所以并不推荐常规使用背景剂量，若所使用的背景剂量较大则冲击剂量就应相应减少。下列常用静脉的背景剂量可供参考：芬太尼 020 g/h，舒芬太尼 0.20.5 g/h，吗啡 0.51.

8、0 mg/h，曲马多0.220 g/h。冲击剂量或按需剂量的目的是能迅速达到强效止痛，制止爆发痛， 但又不引起药物过量，冲击剂量的单次量一般不应小于24 小时剂量的 1/10，常用的剂量如芬太尼 2030 g，吗啡 13 mg，舒芬太尼 3 5 g，曲马多 2030 mg。锁定时间与药物达到最大作用时间相关，对芬太尼、 舒芬太尼和曲马多而言510 分钟是适合的，而对吗啡则需1015 分钟。二、超前止痛和多模式镇痛疼痛治疗的目的之一是达到最大的止痛效果和最小的副作用，在日间手术或小至中等手术， PCA 泵的使用率近年来有所下降，超前或多模式止痛应用有所增多。外科创伤可引起炎性前列腺素释放，NSA

9、IDs 和 COX2抑制剂可抑制炎性前列腺素的合成， 但并不能影响已经释放前列腺素的效应，在创伤水肿的组织或血液循环不佳的关节和韧带内， 已形成的炎性前列腺素使痛阈减低的作用常不能被NSAIDs 药物所拮抗。临床研究表明，超前镇痛对于手术后止痛尤其是妇科和骨科手术后止痛有较术后镇痛更好的临床效应。也已证明疼痛敏化和兴奋性氨基酸受体的激动有关，预先给予兴奋性氨基酸激动剂如氯胺酮可有超前镇痛作用。动物实验证明超前镇痛可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量， 但在众多临床研究却未能证明超前镇痛效果，可能和产生疼痛的途径未被完全阻断，术前、术中、术后的镇痛方法衔接不佳等因素有关。鉴于疼痛产生的机制复

10、杂，涉及的致痛物质、神经传导通路、受体、离子通道、中枢调控机制等， 多种作用机制不同的、 有制止伤害性刺激产生或传导的药物联合应用， 不仅可能更完善地止痛， 减少单一药物的剂量和所致的副作用，而且有可能从多层面阻止伤害性刺激的传导，减低创伤反应，应是未来镇痛的方向。在一些中小手术， 为避免阿片类药物的副作用， 也有提出使用无阿片类药物的多模式止痛，常联合采用不同作用模式的药物， 如对乙酰氨基酚与NSAIDs 或 COX2抑制剂，对乙酰氨基酚与低剂量曲马多的联合应用。在无胃排空障碍或恶心呕吐名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -

11、- - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 的患者，也可采用口服给药， 口服给药起效常较静脉慢， 也可在中小手术前先行给药。如术前使用塞莱昔布200400 mg 和（或）对乙酰氨基酚 5001 000 mg。短效阿片类药物如瑞芬太尼和低浓度异氟烷（0.10.2 MAC）可能导致手术后疼痛高敏，与NMDA 、钙离子通道、一氧化氮和一氧化氮合成酶、2肾上腺素能受体相关。术前或手术结束前2030 分钟给予长时间作用的阿片类药物如吗啡、低剂量舒芬太尼或曲马多23 mg/kg 或加巴喷丁 9001200 mg或氯诺昔康 1624 mg或塞莱昔布 200400 mg 可能避免术后疼痛高敏， 并有多模式止痛作用。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -