以社区为范围的健康照顾ppt课件.pptx

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1、第六章第六章 以社区为范围的健康照顾以社区为范围的健康照顾1社区概念，社区调查社区概念，社区调查社区医学社区医学社区诊断，与临床诊断的区别社区诊断，与临床诊断的区别了解影响社区人群健康的因素，以形成对了解影响社区人群健康的因素，以形成对公共卫生的重视，将疾病防治扩大到社区公共卫生的重视，将疾病防治扩大到社区照顾照顾概念概念德德国学者国学者TonniesTonnies将社区定义为：以家庭为基将社区定义为：以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合体的结合。美国学者美国学者Goeppinger将社区定义为：以地域将社区定义为：以地域为基础的实体，

2、由正式或非正式的组织、机为基础的实体，由正式或非正式的组织、机构或群体等社会系统组成，彼此依赖，行使构或群体等社会系统组成，彼此依赖，行使社会功能。社会功能。社会学家费孝通对社区的定义是社会学家费孝通对社区的定义是：“若干若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体个生活上相互关联的大集体”社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩影，它包括了社会有机体的最基本内容，影，它包括了社会有机体的最基本内容，是开展社区服务的保证。是开展社区服务

3、的保证。WHOWHO：一个具有代表性的社区，人口约：一个具有代表性的社区，人口约1010万万-30-30万，面积万，面积5-505-50平方公里（平方公里（km2km2）。）。在我国社区一般以在我国社区一般以行政区域划分行政区域划分，在城市，在城市是指街道、居委会，在农村是指乡镇、村。是指街道、居委会，在农村是指乡镇、村。社区的分类社区的分类l功能社区：如企事业单位、军队功能社区：如企事业单位、军队l生活社区：如街道、乡（镇）、村生活社区：如街道、乡（镇）、村构成社区的五个要素：构成社区的五个要素：18.8%18.8%75%-80%75%-80%25%25%一定数一定数量的人量的人群群一定范一

4、定范围的地围的地域域一定的一定的生活服生活服务设施务设施特定的特定的文化背文化背景和生景和生活方式活方式一定的一定的生活制生活制度和管度和管理机构理机构社区社区 社区五个要素社区五个要素人口；人口；地域；地域；生活服务设施；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。一定的生活制度和管理机构。1. 提出提出2. 国内国内3. WHO4. 构成要素构成要素5. 分类分类6. 应用应用健康城市制定行动目标健康城市制定行动目标I.开展健康单元创建工作开展健康单元创建工作（健康社区、健康机关、健康学校、健康医院、健康宾馆、健康酒店、健康景点、

5、健康商场、健康市场、健康家庭等）II. 实现实现8个人人个人人（基本实现人人享有基本医疗保障、人人享有基本养老保障、人人享有15分钟医疗卫生服务圈、人人享有15分钟体育健身圈、人人享有安全环境、人人享有安全食品、人人享有清洁空气、人人享有洁净饮水）9“人人健康人人健康”的基础是的基础是“健康的健康的社区社区”11健康社区（健康社区（health community） 指一个能不断地创造安全、舒适、满意、指一个能不断地创造安全、舒适、满意、愉悦和健康的生活、工作、休闲条件愉悦和健康的生活、工作、休闲条件 充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，充分利用社区资源鼓励人们参与健康管理，为社区居民提供方

6、便高效的社区健康服务为社区居民提供方便高效的社区健康服务 引导健康消费，建立健康家庭，减少和消引导健康消费，建立健康家庭，减少和消除不健康的行为与生活方式，使居民互相除不健康的行为与生活方式，使居民互相支持以发挥自身最大潜能的社区支持以发挥自身最大潜能的社区12理想的健康社区理想的健康社区 (Hancock and Minkler 1999) 1.1.干净、安全、高品质的生活环境；干净、安全、高品质的生活环境；2.2.稳定且可持续的生态系统；稳定且可持续的生态系统；3.3.强而有力且互相支持的社区；强而有力且互相支持的社区；4.4.对影响生活和福利等决策有高度的参与；对影响生活和福利等决策有高

7、度的参与；5.5.能满足城市居民的基本需求；能满足城市居民的基本需求；6.6.能通过多种渠道获得不同的经验及资源；能通过多种渠道获得不同的经验及资源；7.7.多元化且具有活力及创新的都市经济活动；多元化且具有活力及创新的都市经济活动；8.8.能保留历史古迹并尊重地方文化；能保留历史古迹并尊重地方文化；9.9.具有城市远景，是一个有特色的城市；具有城市远景，是一个有特色的城市；10.10.提供市民有品质的卫生与医疗服务系统；提供市民有品质的卫生与医疗服务系统；11.11.市民有良好的健康状况。市民有良好的健康状况。 13贝丁顿零能耗发展项目贝丁顿零能耗发展项目英国“贝丁顿生态村” BedZED

8、1415161718应用流行病学及医学统计学方法进行应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查社区调查，并经由并经由社区诊断社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出出社区的健康计划社区的健康计划，动用社区动用社区内的资源，通过内的资源，通过社社区医疗保健区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康实施的健康计划进行评估计划进行评估，以达到，以达到预防疾病、促预防疾病、促进健康进健康的目的。的目的。 社区医学，是一门充分发掘利用社区资源，社区医学，是

9、一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。机制的宏观公共医学。 特点：将人群中个体的普遍卫生问题，归特点：将人群中个体的普遍卫生问题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。问题。202021社区医学的产生社区医学的产生伴伴随社区的形成而产生随社区的形成而产生 16世纪世纪 形成社形成社区，出区，出现一些社会性健康问现一些社会性健康问题：题：传染病、职业病等。个体医师调查传染病、职业病等。个体医师调查 19世

10、纪世纪 英国霍乱猖獗流行，事实体现单靠医英国霍乱猖獗流行，事实体现单靠医院或某一位医生的努力已经不能控制疾病的发院或某一位医生的努力已经不能控制疾病的发生，单纯的治疗不能解决面临的难题，因此必生，单纯的治疗不能解决面临的难题，因此必须从个须从个体防治转向社区防治，称为体防治转向社区防治，称为“公共卫生公共卫生” 20世纪初世纪初 公共卫生逐渐进入以社区为服务单公共卫生逐渐进入以社区为服务单位的趋势，强调不同社区的不同需求及自主性，位的趋势，强调不同社区的不同需求及自主性，因此改因此改称称“社区保健社区保健” 20世纪世纪60年代年代 社区保健与流行病、社会医学社区保健与流行病、社会医学等结合，

11、改等结合，改称称“社区医学社区医学”2122社区医学教育社区医学教育 社社区医学教育围绕社区保健需求设计培养区医学教育围绕社区保健需求设计培养目标；目标； 选选择与社区有关的疾病理论、技能等为必择与社区有关的疾病理论、技能等为必修课修课程；程； 深深入社区基地，熟悉社区情入社区基地，熟悉社区情况；况； 训训练处理实际问题的能练处理实际问题的能力；力； 掌掌握诊断治疗技能。握诊断治疗技能。22社区诊断社区诊断培养全科医生，推行全科医疗培养全科医生，推行全科医疗实现社区初级卫生保健（实现社区初级卫生保健（COPCCOPC）建立健全三级医疗预防保健网建立健全三级医疗预防保健网建立社区合理的医疗保健制

12、度建立社区合理的医疗保健制度实行计划生育实行计划生育开展健康教育，做好各年龄段的人群保健开展健康教育，做好各年龄段的人群保健 喉喉部症状部症状 上呼吸道感染上呼吸道感染 咳嗽咳嗽 皮肤潮红皮肤潮红 发热发热 一般健康检查一般健康检查 就业体检就业体检 耳痛耳痛 胸痛胸痛 风湿性疾病风湿性疾病 头痛头痛 腹痛腹痛 入学体入学体检检社区常见的健康问题社区常见的健康问题 临终问题临终问题 颈部症状颈部症状 脚及趾部问题脚及趾部问题 业余活动体检业余活动体检 胃部疼痛、痉挛胃部疼痛、痉挛 预防注射预防注射 鼻痛鼻痛 肩部症状肩部症状 腿部症状腿部症状 手、趾部损伤手、趾部损伤 膝部症状膝部症状 腹泻腹

13、泻24 喉喉部症状部症状 咳嗽咳嗽 上呼吸道感染上呼吸道感染 一般健康检查一般健康检查 皮肤潮红皮肤潮红 腹痛腹痛 腰背症状腰背症状 耳痛耳痛 头痛头痛 发热发热 胸痛胸痛 巴氏涂片巴氏涂片 头晕头晕社区常见的健康问题社区常见的健康问题 颈部症状颈部症状 肩部症状肩部症状 胃部疼痛、痉挛胃部疼痛、痉挛 恶心恶心 腿部症状腿部症状 非特异性疼痛非特异性疼痛 尿病、排尿困难尿病、排尿困难 产前检查产前检查 测量体重测量体重 入学体检入学体检 焦虑和神经症焦虑和神经症 预防接种预防接种25男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.腹部/盆腔痛2.喉痛2.咳嗽3.感冒3.喉痛4.腹部/盆腔痛4.月经异常5.

14、皮疹5.感冒6.发热/寒战6.皮疹7.耳痛7.抑郁8.背部问题8.阴道的异常症状9.皮炎9.胃部症状10.胸痛10.头痛社区常见的健康问题社区常见的健康问题 加拿大某全科加拿大某全科/ /家庭医疗机构中前家庭医疗机构中前1010种最常见症状种最常见症状26男男症状症状女女症状症状1.咳嗽1.咳嗽2.皮疹2.皮疹3.喉痛3.喉痛4.腹痛4.溃疡5.大便异常5.腹痛6.胸痛6.大便异常7.背痛7.背痛8.溃疡8.胸痛9.头痛9.胃部症状10.关节能10.头痛社区常见的健康问题社区常见的健康问题 英国某全科英国某全科/ /家庭医疗机构中前家庭医疗机构中前1010种最常见症状种最常见症状27特点：特点

15、：社区常见的健康问题社区常见的健康问题18.8%18.8%75%-80%75%-80%25%25%社区常见的社区常见的健康问题包健康问题包括常见病和括常见病和多发病、常多发病、常见症状、心见症状、心理和行为问理和行为问题。题。社区居民的社区居民的健康需求多健康需求多样化，有正样化，有正常和异常。常和异常。社区健康问社区健康问题的识别对题的识别对特殊的仪器特殊的仪器设备依赖性设备依赖性低。低。80%80%90%90%可可以在社区通以在社区通过全科医师过全科医师解决。解决。不同地区由不同地区由于经济发展于经济发展水平、地理水平、地理自然环境等自然环境等因素，社区因素，社区常见健康问常见健康问题存在

16、一定题存在一定的差异。的差异。28社区常见的健康问题社区常见的健康问题18.8%18.8%75%-80%75%-80%25%25%250250人人750750人人患病患病社区居民患病及其卫生资源的利用社区居民患病及其卫生资源的利用9 9人人5 5人人29研究社区居民患病及对卫生资研究社区居民患病及对卫生资源的利用情况结果发现：源的利用情况结果发现：10001000个个1616岁以上的居民中，岁以上的居民中，1 1个个月内有月内有750750人有不同的健康问题，人有不同的健康问题，其中其中250250人寻求医生帮助，利用了人寻求医生帮助，利用了卫生服务，而这卫生服务，而这250250人中人中5

17、5人（人（2%2%）需要其他专科医生处理住院治疗，需要其他专科医生处理住院治疗，9 9人（人（4%4%）需要专科医院住院治疗）需要专科医院住院治疗，236236人（人（94%94%）在社区得到了解）在社区得到了解决。决。 这个调查反映了，社区居民中绝大部分的健这个调查反映了，社区居民中绝大部分的健康问题利用基层医疗机构的卫生资源，是可康问题利用基层医疗机构的卫生资源，是可以通过全科医疗解决的，但是还应该注意患以通过全科医疗解决的，但是还应该注意患病的人群中还有三分之一未利用卫生资源。病的人群中还有三分之一未利用卫生资源。 因此，全科医生在分析社区常见健康问题的因此，全科医生在分析社区常见健康问

18、题的基础上，充分重视家庭在疾病发生、发展以基础上，充分重视家庭在疾病发生、发展以及转归中的作用，重视社区在社区居民健康及转归中的作用，重视社区在社区居民健康照顾中的作用，同时重视未就诊人群的健康照顾中的作用，同时重视未就诊人群的健康维护，分析未就诊原因，提高卫生服务的利维护，分析未就诊原因，提高卫生服务的利用率，使社区居民的绝大多数健康需求得到用率，使社区居民的绝大多数健康需求得到满足。满足。31社区卫生服务社区卫生服务概念服务对象任务政府主导政府主导基本公共卫生和基本公共卫生和常见病多发病的常见病多发病的诊疗诊疗是社区服务中一种最基本的、是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生普遍

19、的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。的一种社区定向的卫生服务。32社区卫生服务特点社区卫生服务特点 社区卫生服务的场所在社区；社区卫生服务的场所在社区； 重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病人重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病人残疾人；残疾人； 所提供的内容是集防、治、保、康、教计划所提供的内容是集防、治、保、康、教计划生育为一体的全方位服务；生育为一体的全方位服务； 服务必须是居民在经济上能够承担且能够方服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便接受的；便接受的； 社区卫生服务的目

20、标必须以社区居民社区卫生服务的目标必须以社区居民“需求需求”为导向；为导向； 政府、社区共同参与；政府、社区共同参与； 服务主体是基层医疗卫生机构。服务主体是基层医疗卫生机构。33我国社区卫生服务现状我国社区卫生服务现状进进展展 社社区卫生服务网络有了一定的覆盖度区卫生服务网络有了一定的覆盖度 社区卫生服务覆盖全国社区卫生服务覆盖全国3131个省个省 地地级城市覆盖率达到级城市覆盖率达到95%95% 县县级市覆盖率达到级市覆盖率达到52%52% 到到20132013年年底，全国已建有社区卫生服务中底，全国已建有社区卫生服务中心心（站）（站）3396533965个，街道卫生院个，街道卫生院593

21、593个，乡镇卫生个，乡镇卫生院院3701537015个，共个，共7157371573个个34 人人员得到初步培训员得到初步培训 全全国有近国有近1.41.4万人参加了全科医师的岗位培训万人参加了全科医师的岗位培训 30003000多人通过了全国全科医师资格考试多人通过了全国全科医师资格考试 1111省调查显示，分别有省调查显示，分别有79.5%79.5%的中的中心，心，62.262.2% %的的中心，中心，47.4%47.4%的站参加护士的岗位培训。的站参加护士的岗位培训。 平平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为数为9.59.5和和2.52.5人

22、。人。35 服服务功能逐步健全务功能逐步健全 9595% %以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。 多多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。数机构开展传染性及慢性疾病的管理。 8080% %以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。 6969% %的中心和的中心和36%36%的站是计划生育部门认可的技术服的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务中心。务

23、中心。36 中央在听取各方面意见的基础上，决定将中央在听取各方面意见的基础上，决定将发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到位置，集中精力，积极推础性工作，摆到位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。个重大转变。吴仪吴仪社区卫生服务方式社区卫生服务方式l门诊门诊l急诊与急救急诊与急救l出诊（上门）服务出诊（上门）服务l巡回医疗巡回医疗l随访随访l家庭访视家庭访视l家庭病床与家庭护理家庭病床与家庭护理l住院服务住院

24、服务l会诊与转诊会诊与转诊l就医指导与医疗咨询就医指导与医疗咨询l专家服务专家服务l社区公共卫生服务社区公共卫生服务图图 我国城市卫生服务体系框架我国城市卫生服务体系框架社区卫生服务机构社区卫生服务机构疾控中疾控中心心医医 疗疗 服服 务务公共卫生服务公共卫生服务一级一级综合医院综合医院二级二级社区卫生服务的功能与定位社区卫生服务的功能与定位383.以社区为导向的基层医疗以社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care，COPC）定义：定义： 将社区医学的将社区医学的与与相结合，相结合，在基层医疗过程中重视在基层医疗过程中重视等因等因素与素与的关系；的关系

25、； 形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗形成以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗相结合的模式。结合的模式。 COPC提供的照顾是具有提供的照顾是具有可及性、综合性、负可及性、综合性、负责性、持续性、与协调性的服务责性、持续性、与协调性的服务，不仅提供治，不仅提供治疗性服务，也提供预防性服务。疗性服务，也提供预防性服务。3940 COPCCOPC基本特征基本特征将社区医学的理论和方法与临床技术相结将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。合。通过社区诊断确定社区健康问题以及影响通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。因

26、素。设计可行的解决方案。设计可行的解决方案。基层医疗提供协调者的角色，运用社区资基层医疗提供协调者的角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价。源实施社区健康项目并予以评价。所发展的项目为社区全体居民的健康负责。所发展的项目为社区全体居民的健康负责。保证医疗保健服务的可及性和连续性。保证医疗保健服务的可及性和连续性。COPC三个基本要素三个基本要素（街道医院、乡镇卫生院）（街道医院、乡镇卫生院）（社区）（社区） 确定及确定及社区主要社区主要的实施过程。的实施过程。41实施实施COPC的意义的意义 全面了解社区全面了解社区健康问题健康问题的特点与居民的就的特点与居民的就医行为；医行为； 社区是

27、社区是个人及家庭个人及家庭健康和疾患的重要背景；健康和疾患的重要背景； 要求全科医生要求全科医生同时关心同时关心就医者、未就医的，就医者、未就医的，更有效的维护社区居民健康；更有效的维护社区居民健康； 合理合理利用利用社区资源，最大限度满足社区居社区资源，最大限度满足社区居民的卫生服务需求；民的卫生服务需求； 有效的有效的控制控制各种疾病在社区中流行。各种疾病在社区中流行。42社区健康工作计划的组织实施社区健康工作计划的组织实施A. 社区动员（社区动员（community mobilization): 指通过发指通过发动社区居民的广泛参与，让他们依靠自己的力动社区居民的广泛参与，让他们依靠自己

28、的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。社区动员贯穿于社区动员贯穿于COPC整个过程。整个过程。B. 社区健康照顾的实施者：社区医师（全科医生、社区健康照顾的实施者：社区医师（全科医生、公共卫生医师、康复医师、心理医师、口腔医公共卫生医师、康复医师、心理医师、口腔医师、中医师等）师、中医师等）C. 监督与控制：贯穿于监督与控制：贯穿于COPC整个过程，其目的整个过程，其目的是发现问题，为决策者和参与者提供有价值的是发现问题，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息，保证反馈信息，保证COPC项目有序地开展。项目有序地开展。43 确定社区以及社区人群确定社

29、区以及社区人群 范围：病人范围：病人+不常看病的人不常看病的人 通过社区诊断，确定社区主要健康问题通过社区诊断，确定社区主要健康问题 流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定流行病学、社会医学专家多方参与，共同讨论决定 确定需优先解决的问题并制定社区干预计划确定需优先解决的问题并制定社区干预计划 一个或几个一个或几个 计划实施计划实施 计划评价计划评价 过程评价、效果评价过程评价、效果评价44 评价人群评价人群的健康状况，的健康状况，确 定 主 要 健确 定 主 要 健康问题康问题COPC的的5个发展等级（个发展等级（04） 0级：级： 无社区概念，不了解所在社区的健康问题，无社区概念，不

30、了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；只对就医的病人提供非连续性的照顾； 46 1级：级： 对所在社区的健康统计资料有所了解，缺对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。方案。 47 2级：级： 对所在社区的健康问题有进一步的了解，对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。计划的能力。48 3级：级： 通过社区调查或建立的档案资料能掌握所通过社区调查或建立

31、的档案资料能掌握所定义社区定义社区90%以上的居民的个别健康状况，以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。有效的预防策略。 49 4级：级：对社区内每一居民的基本资料均能建对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。的能力。 0级是原始阶段级

32、是原始阶段, 4级是理想阶段级是理想阶段,也是也是COPC目标目标50 的实施需要团队合作，的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供需要社区参与，是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段。完整的社区健康照顾的重要手段。5152COPC服务内容服务内容 基本公共卫生服务基本公共卫生服务 基本医疗服务基本医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务5354545556General practitioner5657双脚：社交能力双脚：社交能力 社区社区 家庭家庭右手：预防右手：预防心：对病人的同情心、爱心、心：对病人的同情心、爱心、事业心、上进心事业心、上进心嘴：敏捷的交谈者和终身学习者嘴：敏捷的交谈者和终身学习者耳：耐心的倾听者耳：耐心的倾听者眼：细心的观察者眼：细心的观察者脑：整体医学观脑：整体医学观鼻：敏锐的发现者鼻：敏锐的发现者 脊柱：诊疗能力脊柱：诊疗能力左手：保健和康复左手：保健和康复左腿左腿右腿右腿