2022年新版电子病历用户手册实用 .pdf

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1、新版电子病历使用手册目录新版电子病历使用手册. 11 软件界面介绍 . 21.1 进入电子病历程序 . 21.2 新版电子病历界面介绍 . 22 文档编辑 62.1 进入文档编辑界面 . 62.2 文档编辑界面介绍 . 72.3 编辑功能介绍. 82.3.1 元素的操作 . 82.4 组句的操作 . 102.5 片段的操作 . 112.6 医学图形符号和图片标注的操作使用 . 122.6.1 医学图形符号的操作 . 132.6.2 图片标注 . 142.7 其它功能。 . 163 组文档的操作 . 174 片段与范文管理。 . 194.1 片段管理 . 204.2 范文管理 . 215 打印与

2、预览 . 225.1 普通文档的预览与打印 . 225.2 病程记录文档的预览与打印. 226 文档编辑签名。. 236.1 编辑签名 . 236.2 撤销签名 . 247 文档审核签名 . 25名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 28 页 - - - - - - - - - 1 软件界面介绍1.1 进入电子病历程序图一登陆 ZLHIS 导航台，进入住院医生工作站。点击右上方的“电子病历”选项卡（如图一） ，进入新版电子病历的界面。在培训和练习期间， 为保证日

3、常医疗活动数据的准确性，故服务器使用的是测试服务器。在登陆ZLHIS 的时候，选择服务器为“HNPX” 。正式使用后选择正式的服务器。1.2 新版电子病历界面介绍点击“电子病历”选项卡，进入电子病历程序界面。服务器选择“HNPX”名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 28 页 - - - - - - - - - 新版电子病历程序界面，主要分为四个主要部分（如图二）。A 部分：病人信息列表区域；B 部分：已经书写的文档列表区域；C 部分：文档预览区域；D 部分：书

4、写任务及范文列表区域。图二A：本区域主要是病人信息，包括病人姓名，住院号，床号，性别，年龄，费别等信息，和住院医生工作站中左侧的病人信息列表一致。B：本区域是已经开始书写的文档列表。包括了文档名， 文档密级，编辑时间，编辑人，编辑状态等信息。编辑时间：最后一次修改本文档的时间。编辑状态：编辑状态共有四种，分别是“编辑中”、 “已签名”、“修订中”和“已审签” 。编辑中：从创建一份病历开始， 到编辑完成签名之前， 整个文档A 病人信息列表区域B 已经书写的文档列表C文档预览窗口D 书写任务和范文列表名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -

5、- - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 28 页 - - - - - - - - - 处于“编辑中”状态；已签名：完成编辑并签名后，文档状态为“已签名”；修订中：从进入审核开始，到审核完成签名之前，整个文档处于“修订中”状态；已审签：审核完成并签名后，文档状态为“已审核”。各种编辑状态如图三所示。图三C：在已经书写的文档列表中选中任一文档，可在本区域显示该文档内容。D：本区域列出了当前病人所有待书写的文档和对应文档下的所创建编辑签名审核审核签名编辑中已签名修订中已审核名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -

6、- - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 28 页 - - - - - - - - - 有范文信息。图四其中，红色部分为“待书写文档”列表，里面列出了所有必须书写的文档的标题和书写期限等信息。 （如图四）绿色的“其它文档” 按钮点击打开后可以选择其它但不是必须书写的文档。蓝色部分区域是待书写文档任务的范文列表。病人所有的书写任务取决于病人当前的状态。病人在院状态时，会产生入院记录、日常病程记录 等书写任务；病人转科状态时，会产生转出记录、 转入记录等书写任务；病人需要会诊时，会产生会诊邀请、 会诊记录 等书写任务；病人出院时，会产生出名师资料总结 - - -

7、精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 28 页 - - - - - - - - - 院记录等书写任务。 病历书写任务的产生是根据病人当前的状态来决定的。新版电子病历将所有文档分成两种类型，独立文档和组文档。 在日常的医疗活动中，类似如入院记录 ， 出院记录等独立成一份的病历文档就是独立文档。 病程记录则是组文档， 因为病程记录有许多子文档组成，如首次病程记录 、 日常病程记录、 上级医师查房记录等。2 文档编辑2.1 进入文档编辑界面A）不使用范文进入文档编辑：a、双击待书写文档列表中

8、需要书写的文档标题；b、点击待书写文档后面的“书写”按钮；c、书写其它文档时，需要点击位于待书写列表和范文列表中的“其它文档”按钮，进入其它文档选择界面。选择要书写的其它文档，点击“确定” 。B）使用范文进入文档编辑：a、在待书写列表中选择需要书写的文档， 然后在范文列表中双击相应的范文；b、在待书写列表中选择需要书写的文档， 然后在范文列表中点击相应范文标题后的“书写”按钮；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 28 页 - - - - - - - - - c

9、、书写其它文档时， 点击“其它文档”按钮，进入其它文档选择界面， 选择好相应的文档和范文， 点击“确定” 。如图五所示：图五2.2 文档编辑界面介绍如图六。图六其它文档列表对 应 范 文 列表文档结构：各级文档提纲列表显示。文档内容编辑区域，可以对文档内容进行编辑文 档 编 辑 器 菜单栏和工具栏名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 28 页 - - - - - - - - - 文档编辑器的菜单栏和工具栏与word 等办公软件类似，提供了在编辑过程所需要的各种功

10、能，如：字体样式和大小更改、设置对齐方案、插入图片和表格、签名等。文档结构区域中有“文档结构”和“片段”两个选项卡。“文档结构”选项卡中将文档中的提纲以列表的形式显示。“片段”选项卡中将文档所关联好可以使用的片段以列表形式显示出来。文档编辑区可以对文档的内容进行编辑。2.3 编辑功能介绍整个病历文件中， 除了可以自由输入文本以外， 还有很多程序已经结构化的内容，包括如元素、组合句等内容。本手册着重介绍结构化内容的操作，其余操作和日常office 软件类似，如改变字体、段落对齐等。2.3.1 元素的操作图七名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - -

11、- - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 28 页 - - - - - - - - - 如图七所示，红色标注的内容就是元素(有背景颜色为黄色的字体)。元素分两大类，即输入类和选择类。具体操作方法如下：2.3.1.1输入类。将光标放置于元素上，按“空格”键，既可弹出输出输入框。输入内容完毕后，按“回车”键完成该元素的输入。如果清除当前所有输入的内容后，按“回车”确定，元素则返回到没有输入任何内容的状态。如图八。图八2.3.1.2选择类。将光标放置于元素上，按“空格”后，既可弹出选择对话框进行选择。对于单选框，可以用键盘方向键进行选择后，“回车”进行选择。也

12、可以直接用鼠标双击选项进行选择。对于多选框，可以用键盘方向键选择， “空格”选择选项，“回车”确认选择内容。也可以用鼠标在选项前面的选择框内进行勾选，“回车”确认选择。将光标置于元素上，按“空格”键可以实现选择内容的修改，即可以重新选择。在选择框的左下角有一个状的按钮，点击该按钮可以使选择类的元素返回到没有选择任何选项的原始状态。如图九。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 28 页 - - - - - - - - - 图九，左图为多选元素选择器截图，右图为单选

13、元素选择器截图。2.4 组句的操作为了更好的进行病历结构化，新版电子病历程序引入了组句的概念。组句就是多条语句的组合，每条语句的形式为“元素+文本” 。组句的形式极大的提高了病历文件结构化的灵活度。图十如图十所示，背景颜色为黄色的字体，并且被“ ”包括在内的内容就是组句内容。 操作方法与元素类似， 将光标置于组句上，“空格”名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 28 页 - - - - - - - - - 弹出选择框，利用键盘上的方向键，上下选择，按“空格”键

14、选择可以在对应语句前面的勾选框中打上“” ， “回车”键确认选择内容。也可以用鼠标直接在需要选择的内容前面进行勾选，然后“回车”对所选内容确认。如果需要重新选择，将光标置于组句中，按“F4”就可以再次弹出选择器供选择。点击选择器左下角的，可以使组句返回到未做任何选择的初始状态。2.5 片段的操作在病历书写的过程中， 虽然是不同病人的病历， 但经常出现需要输入大量重复的内容， 极大的降低病历书写的效率。为了解决这个问题，新版电子病历引入了“片段”的概念和处理手段。将部分经常重复的内容制作成片段， 在需要使用该片段内容的时候，可以直接将整个片段内容“引用”到病历文件中。这个动作在新版电子病历中就是

15、“插入片段”。片段大致可以分为三类。第一类：可以在任何地方插入片段内容，即自由片段。 第二类：片段的内容只适合插入的特定的提纲后。如入院记录中的“既往史”的片段内容就只能插入到“既往史”中，而不能插入到“体格检查”中，即专用片段。第三类：即配套片段。在一个提纲中插入了一个片段，则会自动在设置好配套的提纲中插入另一个设置好的片段。具体操作如下图十一：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 28 页 - - - - - - - - - 图十一在左侧片段目录下找到需要

16、插入的片段的标题，鼠标双击即可以将所选片段的内容插入的相应位置。2.6 医学图形符号和图片标注的操作使用在病历的书写过程中， 需要用到专业的公式、图片和相关的标注功能。新版电子病历支持相关功能的实现。相应的目录下找到需要插入的片段标题，双击。插入后片段的内容名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 28 页 - - - - - - - - - 2.6.1 医学图形符号的操作图十二如图十二所示：医学图形符号的操作需要两个步骤：点击菜单栏的“工具”菜单，依次选择“插件

17、” “医学图形符号”，在整个窗口的右侧即弹出“插件面板” 。选择需要使用的图形符号， 在插件面板直接进行编辑后， 点击 “确定”按钮，即可将所需要的图形符号插入的文档中。如下图十三：1、点击位于菜单栏的“工具”菜单，在“插件”选项中选择“医学图形符号” 。2、经过第一步的 操 作 弹 出 的插件面板。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 28 页 - - - - - - - - - 图十三2.6.2 图片标注依次点击菜单栏中的“工具” “插件” “图片标注”，

18、就可以弹出图片标注对话框，如下图十四：图十四插入的医学图形符号内容医 学 图 形符号种类医学图形符号的编辑区编 辑 完 成后确定名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 28 页 - - - - - - - - - 在弹出的图片标注窗口中点击“重新构图”，弹出“构图方式选择”对话框，按照实际需要选择“系统标注图重构”或者“使用本地图片重构”。本手册以“系统标准图重构”为例，选择“系统标准图重构”后确定，弹出“底图浏览器” 。如图十五。图十五在左侧的图片列表中找到需

19、要的图片，点击“打开”按钮，弹出图片标注对话框。如图十六。图片列表图片内容名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 28 页 - - - - - - - - - 图十六当图片标注完成后，点击“确定”按钮，即可将标注过的图片插入到文档中。如图十七：图十七2.7 其它功能。文档编辑过程中，还需要用到许多辅助书写的功能。如：插入图片、表格编辑、对齐方式、纸张背景颜色等。这些功能新版电子病历都提工 具 栏 和 工 具 列表。通过这些工具可以对图像进行标注。名师资料总结 -

20、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 28 页 - - - - - - - - - 供了支持，由于使用方法和日常办公软件类似，本手册将不再特别阐述。3 组文档的操作组文档由一系列的子文档组成。 在操作的组文档的时候有部分特殊的操作。3.1 在电子病历界面， 如果在待书写任务列表中选择的是组文档，如日常病程记录，待书写文档列表下方的“新建文档”选项变成可用状态。如果勾选“新建文档” ，则新书写的组文档独立为新的文档。具体效果如下图所示：勾选了“新建文档”后书写完成后的效果如下图

21、：“新建文档” 选项 变 成 可 选 状态。如 果 选 择 组 文档，则下方“新建文档” 选项可选。如果选择独立文档，则“新建 文 档 ” 不 可名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 28 页 - - - - - - - - - 首次病程记录和日常病程记录都是属于病程记录，但由于勾选了“新建文档”，在已书写文档列表中就有了两个独立的病程记录了。进入组文档编辑模式后， 各种操作方法与独立文档一致。对于组文档的编辑管理操作如下：左侧的文档列表中， 列出了当前组文档

22、中所有的子文档。在子文档标题上点击鼠标右键，弹出“删除”操作的选项，可以对子文档完成删除操作。两 份 独 立 的 病 程记录文 档 结 构 列 表 中 列出了当前组文档中的所有子文档和对应文档的提纲结构。在 子 文 档 标 题 上 点击鼠标右键，可以对子文档做删除的操作。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 28 页 - - - - - - - - - 对组文档完成添加子文档的操作如下：依次点击菜单栏“插入”菜单、 “子文档”选项，弹出了“子文档添加”的对话框

23、。里面列出了所有该组文档下的子文档，选择需要书写的子文档和插入的文档位置，点击“确定”即可完成子文档的添加操作。4 片段与范文管理。病历书写过程中，有大量重复内容。如：多个病人都患有相同的疾病， 其表现症状类似，在书写病历文件时，就会有大量的重复内容。新版电子病历系统通过片段、 范文的管理与使用， 很好的减少了重复内容的书写，提高病历的书写效率。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 28 页 - - - - - - - - - 4.1 片段管理在书写病历过程中

24、， 对经常重复的内容可以保存为片段，以减少以后的书写量。具体操作如下：步骤一：拖选需要另存为片段的内容。步骤二：点击菜单栏“文件”菜单，点击“另存为片段”选项。弹出“另存片段”对话框。步骤三：选择好片段存储的目录，给要存的片段命名，选择学科范围，设置好片段种类（专用片段与自由片段）。点击“存为新片段”或“替换当前片段”就可以将片段存储到片段目录下。下次书写病历就可以使用已经存储好的片段了。具体操作方法详见第二章“文档编辑”中“片段的操作”内容。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -

25、- 第 20 页，共 28 页 - - - - - - - - - 4.2 范文管理针对同一种病人，如糖尿病人。由于需要书写的文档内容大部分都类似，只有极少数的信息不同。重新书写病历或者简单的使用片段已经不能满足需求。通过范文的使用能够极大的提高病历书写的效率。具体说明及操作如下：步骤一：进入需要存为范文的文档（编辑和审核模式均可）。步骤二：点击菜单栏“文件”菜单，点击“另存为范文”，弹出“另存范文”对话框。填写好范文的名称、范文的学科等信息后，点击“存为新范文”或者“替换当前范文” ，即可将当前文档保存为范文。如何使用范文，详见第二章文档编辑中“使用范文进入文档编辑” 。填写范文名称、范文学

26、科等信息名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 28 页 - - - - - - - - - 5 打印与预览5.1 普通文档的预览与打印进入需要预览或者打印的文档（编辑与审订均可），可以在菜单栏“文件”菜单下选择打印或者预览选项，实现打印与预览功能。也可以在工具栏中点击按钮和按钮来进行文档的预览与打印。5.2 病程记录文档的预览与打印病程记录的文档需要实现续打功能。具体的操作如下：1、 文件菜单下有预览与打印的选项。选择相应的选项可以完成相关操作。2、工具栏提纲

27、了“预览”和“打印”的按钮，直接点击可以实现预览与打印。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 28 页 - - - - - - - - - 步骤一：进入需要续打的文档，将光标置于需要续打文档的起始位置。步骤二：点击菜单栏“文件”菜单，选择“续打预览”，弹出“打印预览”界面。此时可见预览文档续打的部分。步骤三：点击“打印预览”界面工具栏中按钮，即可实现续打功能。续打不仅支持组文档， 独立文档也同样支持。 如：入院记录也支持续打。6 文档编辑签名。6.1 编辑签名

28、在病历书写完成后， 由书写的人员对病历进行签名，标志这这份病历文件正式完成。文档的状态完成由“编辑中”到“已签名”的转续打的内容打印按钮名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 28 页 - - - - - - - - - 换。只有“编辑中”和“已签名”状态的文档才能通过“修改”功能按钮进入文档编辑界面。 签名操作的方法：点击菜单栏“工具”菜单，进入“签名”选项，选择“签名”功能，即可弹出文档签名对话框。或者点击工具栏按钮，也可弹出签名对话框。输入密码后，点击“验

29、证”按钮，通过验证后，会有签名用户的相关信息显示。 可以选择或者编辑签名前缀和是否显示签名时间，然后点击确定就可完成对文档的签名操作。在文档已经固定了签名信息出现的地方，即“签名位” 。签名位分两种，编辑签名位和审核签名位。这两种签名位分别用于编辑和审核的签名。每种签名位都限制了签名的级别，“实习医师”、 “经治医师”、 “主治医师”、 “主任医师”。对应的签名人员位会自动对应到签名位中。6.2 撤销签名“已签名” 的文档是不能随便修改的。 如果病历书写人员发现已经完成签名的文档仍然需要进行修改，则需要撤销签名的功能。 撤销签名后，文档的状态由“已签名”转换为“编辑中”，此时可以对文验证用户信

30、息对签名信息编辑名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 28 页 - - - - - - - - - 档进行编辑。完成编辑后，再次签名，处于“编辑中”状态的文档再次变为“已签名”的状态。撤销签名的操作与签名类似：点击菜单栏“工具”菜单，进入“签名”选项，选择“撤销签名”功能，弹出撤销签名对话框。撤销签名对话框中有签名日期和签名信息的显示，点击“确定”按钮就可完成撤销签名的操作。7 文档审核签名上级医师需要对已经签名的病历文件进行审核。在新版电子病历中，只有“已签

31、名”、 “已审签”和“修订中”的病历可以进入审核编辑状态。病历审核的具体操作方法如下：在 ZLHIS电子病历页面中，已经书写的文档列表中有每个文档的当前状态。选择符合审核条件（文档状态）的文档，点击工具栏中的按钮，就可进入文档审订模式。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 28 页 - - - - - - - - - 对文档进行审订会保存审订的痕迹，并对不同人员的审订痕迹用不同的颜色以示区别。“审阅”按钮，点击此按钮进入文档已经书写的文档列表文 档 的 状态这

32、部分内容为文档审订模式下的审订痕迹。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 28 页 - - - - - - - - - 由于审核时所有的痕迹都要保留，所以新版电子病历提供了撤销修订的功能。审订签名审订签名的操作和编辑签名一致，不同的是对文档的审核可以由不同的人， 不同级别的人共同完成审核并签名。在文档审核模式打印预览时，并没有审订痕迹出现，即以“最终状态”显示，并打印。点击“撤销” 按钮可以对修订操作进行撤销名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 28 页 - - - - - - - - - 中，将鼠标停放在修订的痕迹上，可以显示该处修订的人员、时间等信息。本手册对医生在使用中联新版电子病历软件时各种操作做了说明。将鼠标停留在修订的痕迹上面，会自动显示该修订的人员、时间、内容等信息。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 28 页 - - - - - - - - -