抗菌药物的临床合理应用(2011廉江)ppt课件.ppt

《抗菌药物的临床合理应用(2011廉江)ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的临床合理应用(2011廉江)ppt课件.ppt（137页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、广东医学院附属医院广东医学院附属医院莫凡莫凡联系电话：联系电话：18922066066l细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点l-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染背背 景景 资资 料料抗感染药物的基本概念抗感染药物的基本概念 抗菌素抗菌素 消炎药消炎药 抗生素抗生素 (antibiotics ) 抗菌药物抗菌药物 抗微生物药物抗微生物药物 (anti-microbial agents)-内酰胺类内酰胺类喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类呋喃类呋喃类咪唑类咪唑类硝唑类硝唑类抗抗 菌菌 药药 物物化学合成剂化学合成剂我国住院病人抗菌

2、药物我国住院病人抗菌药物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对 WHOWHO资料：资料：我国销量前我国销量前1515位的药品中，有位的药品中，有1010种是抗菌药物种是抗菌药物 我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080 广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858，远远高于远远高于3030的国际水平的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散造成细菌耐药性的快速上升及播散三级医院三级医院70%70%；二级医院二级医院80%80%；一级医院一级医院90%9

3、0%。WHOWHO的统计结果表明，中国有的统计结果表明，中国有1/21/2以上的儿以上的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。生素进行治疗。曾对对全国曾对对全国8383万名万名0 01313岁儿童支气管哮喘岁儿童支气管哮喘 患病情况调查显示，患病情况调查显示，94%94%以上的哮喘儿童以上的哮喘儿童 应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。当前滥用抗菌药物表现当前滥用抗菌药物表现我国有我国有50%50%的人生病时使用抗生素，但事实的人生病时使用抗生素，但事实 上只有上只有25%25%的患病者需要使用抗生素。的

4、患病者需要使用抗生素。我国门诊感冒患者约有我国门诊感冒患者约有7575应用抗生素；应用抗生素； 外科手术应用抗生素的情况则高达外科手术应用抗生素的情况则高达9595； 滥用抗菌药物表现滥用抗菌药物表现 不送检验标本，没有药敏试验，长期不送检验标本，没有药敏试验，长期“经经 验用药验用药”，你有足够的经验吗？，你有足够的经验吗？ 病毒感染者常规使用：预防？病毒感染者常规使用：预防？“保险保险”？ 无知？其他？无知？其他？ 忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热 首选三代、四代头孢，是对还是错？首选三代、四代头孢，是对还是错？ 首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类所谓所谓

5、“一次搞定一次搞定”， 是对还是错？是对还是错？滥用抗菌药物表现滥用抗菌药物表现无菌手术的滥用无菌手术的滥用: :术前、术中、术后各个术前、术中、术后各个 环节的滥用：剂量、时间、预防？环节的滥用：剂量、时间、预防？无依据地滥用：如不明原因发热、病毒无依据地滥用：如不明原因发热、病毒 感染、局部疼痛感染、局部疼痛无指征地联合用药：保险？经验？无指征地联合用药：保险？经验？抗结核药物单用，或疗程不足抗结核药物单用，或疗程不足滥用抗菌药物表现滥用抗菌药物表现不恰当联用不恰当联用: :如青霉素半合成青霉素如青霉素半合成青霉素无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同 属

6、氨基糖苷类药合用，加重了属氨基糖苷类药合用，加重了耳肾毒性耳肾毒性胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢 他定他定8g/d8g/d，1010天，出院后带红霉素天，出院后带红霉素错误联用错误联用: :氧哌嗪青霉素派拉西林合用氧哌嗪青霉素派拉西林合用 1616天（同一药物，只是名字、厂家不同）天（同一药物，只是名字、厂家不同）滥用抗菌药物表现滥用抗菌药物表现我国药品特色：一药多名我国药品特色：一药多名l例如：例如：奈替米星奈替米星有以下有以下40多个商品名：多个商品名：l奈康、奈特、普奇、瑞杉、衡实、乃迪、菲特奈康、奈特、普奇、瑞杉、衡实、乃迪、菲特 、苏盟、洛吉

7、、孚茵、瑞朋、倍兴、特迪、君欣、苏盟、洛吉、孚茵、瑞朋、倍兴、特迪、君欣、洁奈、深索、佳奈、奈怡、圣迪、浪凡、爱宏、洁奈、深索、佳奈、奈怡、圣迪、浪凡、爱宏、妥星；妥星；l奥天禹、凯保敏、艾佳欣、力确兴、锋可耐、奥天禹、凯保敏、艾佳欣、力确兴、锋可耐、圣迪新、安捷星、延帕瑞、德洛佳、奥广素、圣迪新、安捷星、延帕瑞、德洛佳、奥广素、普奈新、耐兴龙、康力星、迈米欣、普奈新、耐兴龙、康力星、迈米欣、l天泉泰宁、长富天欣等等。天泉泰宁、长富天欣等等。阿奇霉素的商品药名阿奇霉素的商品药名100多个多个l搏抗搏抗;微宏微宏; 埃齐林埃齐林; 美尔舒美尔舒;齐迈宁齐迈宁; 奇利奇利; 奇隆奇隆迈迈; 颀匹特

8、颀匹特; 绮红绮红; 锋达奇锋达奇; 瑞齐瑞齐; 舒尔欣舒尔欣; 泽奇泽奇;君维清、其仙、丽珠奇乐、安弘、快迪、欣匹君维清、其仙、丽珠奇乐、安弘、快迪、欣匹特、雅瑞、乐美奇、派芬特、雅瑞、乐美奇、派芬 、费舒美、赛金沙、费舒美、赛金沙、琦玥琦玥 、齐迈星、尤尼克、信达康、赛乐欣、齐迈星、尤尼克、信达康、赛乐欣 、力、力禾、君洁、维宏、希舒美、泰力特、舒美特、禾、君洁、维宏、希舒美、泰力特、舒美特、洛奇、越奇、再奇、赛奇、利普奇、宾奇、弗洛奇、越奇、再奇、赛奇、利普奇、宾奇、弗奇、通泰奇力、八奇、康奇、金派奇、玉奇、奇、通泰奇力、八奇、康奇、金派奇、玉奇、如双奇、瑞奇如双奇、瑞奇滥用抗菌药物表现

9、种种滥用抗菌药物表现种种举例举例滥用抗菌药物表现种种滥用抗菌药物表现种种举例举例滥用抗菌药物表现种种滥用抗菌药物表现种种举例举例二重感染的处理，尤其是真菌感染成二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十分棘手的问题。为十分棘手的问题。多重耐药菌甚至越级细菌的医院感染，多重耐药菌甚至越级细菌的医院感染，导致临床无药可治，已经成为严重的医院感导致临床无药可治，已经成为严重的医院感染事件染事件抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果l耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌PRPPRP耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSAMRSA耐甲氧西林

10、的凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌MRCNSMRCNS耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌VREVRE产超广谱产超广谱内酰胺酶的细菌内酰胺酶的细菌ESBLESBL（大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞、胞曼不（大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞、胞曼不动杆菌、阴沟杆菌等）动杆菌、阴沟杆菌等）开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要1010年左右年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要的时间，而一代耐药菌的产生只要2 2年的时年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死繁殖速度。目前

11、，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果 “ “抗生素的滥用将意味着抗生素时代抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束的结束”。人们不能不担心在不久的将来，。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！药可用！抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果一、一、对临床病原微生物的了解

12、对临床病原微生物的了解二、对抗菌药物的了解二、对抗菌药物的了解三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病这些耐药这些耐药菌已成为菌已成为医院感染医院感染的主要致的主要致病菌！病菌！一、对临床病原微生物的了解一、对临床病原微生物的了解二、二、对抗菌药物的了解对抗菌药物的了解三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。三、对机体生理、病理、免疫状态的了解。（1）抗菌谱分

13、类：）抗菌谱分类：广谱抗菌药，窄谱抗菌药。广谱抗菌药，窄谱抗菌药。（2）抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药。）抗菌活性分类：抑菌药，杀菌药。（3）化学结构分类：）化学结构分类：内内酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类，酰胺类，喹诺酮类、氨基糖苷类，大环内酯类等。大环内酯类等。（4）来源分类：抗生素，化学抗菌药。）来源分类：抗生素，化学抗菌药。（5）药效学作用方式分类：）药效学作用方式分类：时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素：又称非浓度依赖性抗菌素，：又称非浓度依赖性抗菌素，指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间，包括的时间，包括内内酰胺类、万古霉素、克

14、林酰胺类、万古霉素、克林霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类霉素、大环内酯类、单胺类抗生素、碳青霉烯类抗生素等。产生抑菌效应，应达抗生素等。产生抑菌效应，应达MIC时间的时间的40%；产生杀菌效应，需达产生杀菌效应，需达MIC时间的时间的60-70%。浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素：指抗菌药物的抗菌作用主要：指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖取决于血药浓度的高低，包括喹诺酮类、氨基糖苷类，甲硝唑等。苷类，甲硝唑等。 药代学药代学 药效学药效学 内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法lA.头孢唑啉头孢唑啉 B.头孢唑啉头孢唑啉 C.头孢唑啉头孢唑

15、啉 l2g IV小壶入小壶入 2g+5%葡糖液葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液葡糖液500ml iv滴滴l浓浓l度度l 时时 间间l间隔时间间隔时间: Tid 9-3-9l Q8h 9-5-1l Q12h 9-9 (对半衰期长的对半衰期长的)抗菌药按化学结构分类抗菌药按化学结构分类内酰胺类内酰胺类四环素类四环素类化学合成抗菌药化学合成抗菌药 青霉素类青霉素类氯霉素类氯霉素类 吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药 头孢菌素类头孢菌素类利福霉素类利福霉素类 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 单环类单环类 碳青霉烯类碳青霉烯类 头霉素类头霉素类多肽类多肽类 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 抗结核药部分品种

16、抗结核药部分品种 甲硝唑甲硝唑 磺胺药磺胺药 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 多粘菌素类多粘菌素类 甲氧苄啶甲氧苄啶氨基糖苷类氨基糖苷类磷霉素磷霉素 呋喃类呋喃类大环内酯类大环内酯类制霉菌素制霉菌素B 喹诺酮类喹诺酮类林可霉素类林可霉素类制霉菌素制霉菌素临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l其它抗菌药物其它抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成

17、耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G1、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染。对葡萄球菌及许多革兰阴性状芽孢杆菌等的感染。对葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭内酰胺酶灭活青霉素活青霉素G)。2、临床上仍是链球菌感染、流脑、白喉、破伤风、临床上仍是链球菌感染、流脑、白喉、破伤风、炭疽、梅毒、钩体病的首选药物。炭疽、梅毒、钩体病的首选药物。半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶

18、的半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA） 氨苄西林：对肠球菌、李斯特菌属优于青霉素氨苄西林：对肠球菌、李斯特菌属优于青霉素阿莫西林：作用较氨苄强，常用阿莫西林：作用较氨苄强，常用HPHP治疗。治疗。哌拉西林：主要用于绿脓杆菌及肠杆菌科。哌拉西林：主要用于绿脓杆菌及肠杆菌科。替卡西林替卡西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林l半合成

19、广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦？l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+ +菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G- -菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：

20、头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定l头孢唑啉用于外科手术切口感染预防二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSAMRSA、肠球菌等无效）、肠球菌等无效）l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、l头孢孟多（有肾毒、出血）头孢孟多（有肾毒、出血）第二代头孢菌素品种比较第二代头孢菌素品种比较对对内酰胺酶稳定性内酰胺

21、酶稳定性 头孢孟多相对不稳定，其他稳定头孢孟多相对不稳定，其他稳定血脑屏障穿透性血脑屏障穿透性 头孢呋辛穿透性较高头孢呋辛穿透性较高(17-30%)(17-30%)，头孢孟，头孢孟多最低多最低 头孢呋辛可用于小儿化脑和头孢呋辛可用于小儿化脑和术后切口感术后切口感染的预防染的预防三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，尤其是肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌均有强大抗菌活性，但对G+作用大多较差，对肠球菌耐药。l大多数-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、l头孢哌酮头孢哌酮 ：主要由胆道排泄主要由胆道

22、排泄(80%)头孢噻肟头孢噻肟 ：代谢产物对：代谢产物对G(+)菌有效，对不动、阴沟菌有效，对不动、阴沟和铜绿基本耐药和铜绿基本耐药头孢唑肟头孢唑肟 ：对：对G(-)杆菌杀菌作用强杆菌杀菌作用强头孢曲松头孢曲松 ：半衰期长达小时，可单剂治淋病：半衰期长达小时，可单剂治淋病头孢他定头孢他定 ：对绿脓杆菌作用最强，不动杆菌有效。：对绿脓杆菌作用最强，不动杆菌有效。头孢地嗪头孢地嗪 ：与头孢曲松相似但有提高细胞免疫功能：与头孢曲松相似但有提高细胞免疫功能头孢甲肟头孢甲肟：蛋白结合力高：蛋白结合力高(77- 85%)，主要由肾排泄，主要由肾排泄第三代头孢菌素：主要针对第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆

23、菌杆菌l比三代头孢菌素抗菌谱更广，活性更强。比三代头孢菌素抗菌谱更广，活性更强。l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对对G+G+球菌作用增强，对阴沟、枸橼酸杆菌强球菌作用增强，对阴沟、枸橼酸杆菌强l常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（头孢唑啉（）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（头孢呋辛（西力欣西力欣）第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福

24、隆凯福隆） 头孢哌酮（头孢哌酮（先锋必先锋必） 头孢三嗪（头孢三嗪（罗氏芬罗氏芬） 头孢他啶（头孢他啶（复达欣复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（头孢吡肟（马斯平马斯平）头孢菌素类抗生素的作用特点头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G（+）菌活性+/+对G（-）菌活性 +/+对绿脓杆菌-/+酶稳定性差中强更强肾毒性有小无无其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l头霉素类头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对

25、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。l单环酰胺类单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）喹诺酮类的适应证喹诺酮类的适应证1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效对绿脓杆菌感染有效4.第第 一和第二代喹诺酮对革兰阳性球菌无效，对一和第二代喹诺酮对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对厌氧

26、菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素。不如万古霉素。第三、四代喹诺酮对革兰阳性球菌和厌氧菌有第三、四代喹诺酮对革兰阳性球菌和厌氧菌有效效喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应1.皮疹皮疹2.胃肠道不适胃肠道不适3.欣快感和失眠欣快感和失眠4.淤胆性肝炎淤胆性肝炎5.交叉耐药性交叉耐药性6.影响小儿软骨发育，儿童禁用，影响小儿软骨发育，儿童禁用，7.哺乳期、孕妇禁用。哺乳期、孕妇禁用。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用l卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知题的通知 卫办医政发卫办医政发200938号号l氟喹诺酮类药

27、物的经验性治疗可用于肠道感染、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安

28、全性问题。重遴选，使用中密切关注安全性问题。四环素类四环素类由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅在病原菌对本品敏感时，方有应用指征。在病原菌对本品敏感时，方有应用指征。不良反应多见不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等骨骼、齿、肝、肾等)、光敏反应、光敏反应适用于适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热氏杆菌病、霍乱、回归热（应用最多的是多西环素）应用最多的是多西环素）因影响因影响影响牙齿和骨发育，影响牙齿和骨发育，8岁以下小儿、孕妇、乳岁以下小儿、孕妇、乳妇禁用妇禁用合理应用抗菌药

29、物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（二）对抗菌药物的了解（三）（三）对机体生理对机体生理病理病理免疫状态的了解免疫状态的了解1 1老年人的生理特点及用药注意点老年人的生理特点及用药注意点（1 1）老年人的生理特点：）老年人的生理特点： 脂肪增多脂肪增多水份减少水份减少 血浆白蛋白水平降低血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾脏萎缩肾功能减退肾功能减退（2 2）老年人应用抗菌药物的注意点：）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：选用杀菌剂：-内酰胺类内酰胺类磷霉素磷霉素

30、 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2 2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A A类类：对人类的胚胎发

31、育无危险性；：对人类的胚胎发育无危险性；B B类类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C C类类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；作用，但人类研究无足够资料；D D类类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X X类类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。：对人

32、类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。 B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类青霉素类 克拉霉素克拉霉素 链霉素链霉素 （利巴韦林）（利巴韦林） 头孢菌素类头孢菌素类 复方新诺明复方新诺明 妥布霉素妥布霉素 大环内酯类大环内酯类 氯霉素氯霉素 四环素类四环素类 克林霉素克林霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑 异烟肼异烟肼 两性霉素两性霉素B B 利福平利福平 3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1 1； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯

33、类、氯霉素、磺胺甲氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用

34、任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4 4新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点（1 1）新生儿的生理特点：）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全肾功能发育不全（2 2）新生儿应用抗菌药物的注意点：）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷

35、类 万古霉素万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药不宜肌注给药我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其理使用耳毒性药物致聋，其中中9595以上由于应用氨基糖以上由于应用氨基糖苷类药物苷类药物！抗菌药物对胎儿的影响：抗菌药物对胎儿的影响：l禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）、甲硝唑和利福平（早期禁用）l避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基避免使用对母体和胎儿有一定

36、毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等l较安全的药物：较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素物例外）、磷霉素外科预防用药原则外科预防用药原则预防用药应在手术开始前预防用药应在手术开始前2h2h或或2h2h内使用，使手术伤内使用，使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药长者需在手术过程中补充用药在接种细菌超过在接种细菌超过4h4h后给药，无预防作用后给药

37、，无预防作用预防用药应在手术开始前预防用药应在手术开始前3030分钟内给药分钟内给药( (静脉静脉) )使局使局部组织在手术开始至术后部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生长繁殖所需污染菌生长繁殖所需时间时间) )均保持有效药浓度，手术时间均保持有效药浓度，手术时间3h3h者再用一者再用一剂剂) )，预防用药通常不超过，预防用药通常不超过24h24h手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后手术涉及重要

38、器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者1. 1. 清洁手术通常不需预防用抗菌药物清洁手术通常不需预防用抗菌药物： 但但在下列情况时可考虑预防用药在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术范围大、时间长时间长、污染、污染机会增加机会增加；手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器 , , 一一旦发生感染将造成严重后果者旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心如头颅手术、心脏手术、眼内手术等脏手术、眼内手术等），），异物植入手术异物植入手术, ,如人工心如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置瓣膜植入、永久性心脏起博器放

39、置、人工关节置换等换等，高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 2. 清洁清洁、污染手术污染手术：上下呼吸道、上下消化道、上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术泌尿生殖道手术, , 或经以上器宫的手术或经以上器宫的手术, , 如经如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经、经直肠前直肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。需预防需预防用抗菌药物用抗菌药物3. 3. 污染手术污染手术：需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物。 4.4.外科预防用抗菌药的选择及给药方法外科预防用抗菌药的选择及给药方法：l抗菌药物的选择视预防目的而

40、定抗菌药物的选择视预防目的而定。l为预防术后切口感染为预防术后切口感染, ,应针对金葡菌选用药应针对金葡菌选用药物物。l预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染 , , 则需依则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用据手术野污染或可能的污染菌种类选用。 联合用药目的联合用药目的扩大抗菌谱：抗扩大抗菌谱：抗G+ +抗抗G- 抗普通菌抗普通菌+抗真菌抗真菌增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 不同作用位点药物合用不同作用位点药物合用延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂 联合用药指征联合用药指征 严重感染严重感染 混合

41、性感染感染混合性感染感染 难治性感染难治性感染 结核、深部真菌感染等慢结核、深部真菌感染等慢 性感染为达到协同作用或性感染为达到协同作用或 延缓耐药延缓耐药 青霉类青霉类 磷霉素磷霉素 头孢菌素头孢菌素 利福平利福平 氨曲南氨曲南 喹诺酮类喹诺酮类 亚胺培能亚胺培能 万古霉素万古霉素 细菌繁细菌繁殖期殖期细菌静止期细菌静止期氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素多粘菌素杆菌肽杆菌肽1+1=3不同作用时期不同作用时期作用部位作用部位 药物名称药物名称干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成 青、头、磷、万、杆青、头、磷、万、杆损伤细胞膜损伤细胞膜 多粘、两性霉素、酮多粘、两性霉素、酮影响蛋白质的合成氯、四、林可、氨基

42、影响蛋白质的合成氯、四、林可、氨基夫西地酸夫西地酸影响核酸合成影响核酸合成 利福平喹诺酮类利福平喹诺酮类影响叶酸合成影响叶酸合成 磺胺、磺胺、TMP根据不同作用位点进行联合根据不同作用位点进行联合常见细菌感染的常见细菌感染的经验治疗经验治疗什么是经验治疗什么是经验治疗不是凭个人经验不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯不是单纯的用药习惯更不是个人偏好更不是个人偏好经验治疗经验治疗在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则：感染，经验治疗根据下列原则：l 参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况

43、参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况l 可能病原体的判断可能病原体的判断l 根据病人病情的轻重根据病人病情的轻重l 必要的抗菌素药理学知识必要的抗菌素药理学知识l 最好有循证医学的证据最好有循证医学的证据(国内、外国内、外)l是使用抗菌药物抗感染的是使用抗菌药物抗感染的最有价值的参考指标最有价值的参考指标，国外把，国外把PCT作为最敏感的感染标志。作为最敏感的感染标志。l在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低的血清水平，在在非感染或病毒性感染疾病时保持非常低的血清水平，在细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关。可用于细菌性感染时含量升高，并与感染程度呈正相关。可用于细菌感染和病毒或真菌感

44、染和预测预后。在感染发生细菌感染和病毒或真菌感染和预测预后。在感染发生23小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时小时就会升高，在脓毒血症和感染休克时PCT最高，感染最高，感染恢复时恢复时PCT也随着下降。也随着下降。降钙素原（降钙素原（PCT）肺部感染的经验性治疗肺部感染的经验性治疗l一、社区获得性肺炎（一、社区获得性肺炎（CAP)用降阶梯疗法（用降阶梯疗法（De Escalation） 1、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降、早期对病原菌清楚的，直接选针对的抗生素，不需用降阶梯疗法。阶梯疗法。 2、早期对病原菌不清楚的，结合本单位的常见菌选择一个、早期对病原菌不清楚的，结合本单位

45、的常见菌选择一个广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。广谱足量的抗生素，一旦培养阳性再进行修正。 3、用广谱抗生素后、用广谱抗生素后2-3天，从症状、体征、化验及天，从症状、体征、化验及X光的结光的结果可以进行调整。果可以进行调整。 4、一般给药、一般给药7天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长天，对于绿脓杆菌等感染或败血症，可以延长至至1014天。天。 5、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及、对于严重感染的病人可以使用抗生素的联合治疗。要及时根据病情调整用药。时根据病情调整用药。 l脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别

46、易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境变厌氧环境l选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南剂）、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南l混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 （一般常与大肠杆菌混合感染）（一般常与大肠杆菌混合感染）提示厌氧菌感染提示厌氧菌感染 吸入性肺炎史吸入性肺炎史 氨基苷类疗效不佳的感染氨基苷类疗效不佳的感染 有缺血、坏疽、假膜形成的感染有缺血、坏疽、假膜形成的感染 渗出物血性发黑，或有硫磺颗粒渗出物血性

47、发黑，或有硫磺颗粒 气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症 感染发生在有厌氧菌的粘膜感染发生在有厌氧菌的粘膜 败血症败血症+ +溶血性黄疸溶血性黄疸 脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿 局部脓肿、常规培养（局部脓肿、常规培养（）涂片见形态一致的细菌）涂片见形态一致的细菌 组织或培养物产气，特殊恶臭组织或培养物产气，特殊恶臭 新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌抗菌药物的治疗反应抗菌药物的治疗反应l治疗的治疗的3个阶段个阶段1. 起效期 ：13 d ，2472 h 是观察初

48、始治疗是否有效的阶段2. 稳定期 ：3 d 后，临床症状和体征开始好转3. 恢复期 ：临床症状和体征开始消失l延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒l疗程疗程 一般一般在体温正常、症状消失后在体温正常、症状消失后 72-96停药；停药； 特殊特殊感染疗程延长感染疗程延长 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 骨髓炎骨髓炎 结核病结核病深部真菌病深部真菌病 L型菌感染型菌感染 慢性感染慢性感染脓毒血症脓毒血症 中枢神经系统感染中枢神经系统感染性传播性感染性传播性感染序贯疗法序贯疗法l序贯疗法序贯疗法(sequential treatment)(s

49、equential treatment)的定义为的定义为l同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药同一种药物剂型的转换，即同一种药物的给药途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服途径在疗程中从静脉改为口服，但前提是口服制剂有较高的生物利用度（制剂有较高的生物利用度（50%50%）及有效性，）及有效性，并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受并且患者的胃肠道功能良好，能够吸收及耐受口服药物。口服药物。 l临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非临床上可用于抗感染治疗的药物较多，但并非所有的药物均可作为序贯疗法，所有的药物均可作为序贯疗法，口服抗菌药物在序贯疗法中的应用口服抗菌药物在序贯疗法中的应

50、用l序贯疗法概念：通常指抗菌药物治疗中，重度感染性疾病时，初期使用序贯疗法概念：通常指抗菌药物治疗中，重度感染性疾病时，初期使用静脉给药，当病情一经改善，迅速转换为口服抗菌药物的给药方法静脉给药，当病情一经改善，迅速转换为口服抗菌药物的给药方法l序贯疗法（序贯疗法（sequential-therapy）：）：指同一种药物不同剂型间的转换指同一种药物不同剂型间的转换l转换疗法（转换疗法（switch therapy）：）：指同一级抗菌药物间的转换指同一级抗菌药物间的转换l阶梯疗法（阶梯疗法（stepdowntherapy）：）：指从高一级的抗菌药转为低一级的指从高一级的抗菌药转为低一级的 抗菌药