孕期合理用药ppt课件.ppt

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1、妊娠期合理用药妊娠期合理用药 熟悉的场景，熟悉的对话熟悉的场景，熟悉的对话n医生，我这个小孩能不能要？医生，我吃了 XX 药，孩子不会有影响吧？n医生，我之前有 XX，吃了药，孩子会不会不好？n在妊娠用药管理上，临床医生和药师应该紧密合作，虽不能保证绝对的出生安全，但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。20世纪60年代初期的反应停事件氨基糖苷类药物导致的听力残疾 我国5千万残疾人中，1/3为听力残疾，病因的6080%是氨基糖苷类抗生素使用不当。21位演员有17位是抗生素所致聋哑。一、合理用药概述一、合理用药概述 合理使用药物是药物治疗中的重要问题合理使用药物是药物治疗中的重要问

2、题世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）定义：）定义： 患者能够得到适合于他们的临床需要患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。这些药物必须是质量可靠、可获得。这些药物必须是质量可靠、可获得。 国际公认的医学伦理的基本原则国际公认的医学伦理的基本原则-尊重自主尊重自主 切勿伤害切勿伤害医疗行善医疗行善 公平正义公平正义药物治疗药物治疗-两重性两重性任何医疗措施任何医疗措施- 都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来医务人员

3、恪守的基本原则医务人员恪守的基本原则把医疗的伤害性降低到最小限度。把医疗的伤害性降低到最小限度。合理用药的生物医学标准合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当n药物正确无误药物正确无误n用药指征适宜用药指征适宜n疗效，安全性，使用，价格对病人适宜疗效，安全性，使用，价格对病人适宜n剂量，用法，疗程妥当剂量，用法，疗程妥当n用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小n调配无误（包括信息提供）调配无误（包括信息提供）n病人依从性良好病人依从性良好n妊娠期合理用药n药物治疗的两面性药物治疗的两面性：治病和不良反应 孕妇用药必需考虑到药物对胎儿的影

4、响n药物引起的出生缺陷药物引起的出生缺陷： 引起胚胎和胎儿损害的环境化学因素之一 由药物引起的出生缺陷儿占2%-3%。n药源性胎儿畸形：药源性胎儿畸形： 指药物及其代谢产物在胎儿器官形成期对敏感器官产生的不可逆损害作用。妊娠期合理用药概念 指在给孕、产妇用药前充分考虑其现处于围产期，要兼顾孕产妇、胎儿乃至新生儿损害的同时，对孕产妇所患疾病最有效的药物治疗。 妊娠期和哺乳期用药目的 有效地治疗孕、产妇的疾病 尽可能得减少药物对胎儿和新生儿影响 减少药物所导致的出生缺陷药物不良反应产生的原因药物药物方面方面机体机体方面方面用药用药方面方面（一）药物方面（一）药物方面 药物及代谢产物；药物及代谢产物

5、；添加剂、稳定剂、添加剂、稳定剂、增溶剂等赋形剂；增溶剂等赋形剂；杂质等。杂质等。（二）机体方面（二）机体方面种族、性别、年龄、种族、性别、年龄、生理、血型、合并生理、血型、合并症等。症等。（三）用药方面（三）用药方面药物相互作用；药物相互作用；用药途径用药途径二、妊娠期用药-（一）（一）妊娠期母体药动学特点妊娠期母体药动学特点血容量血容量、体液总量体液总量药物分布药物分布容积容积血药浓度血药浓度2、药物的分布、药物的分布 弱酸性药物吸收减少弱酸性药物吸收减少弱碱性药物的吸收增多弱碱性药物的吸收增多药物吸收延缓药物吸收延缓1、药物的吸收、药物的吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空时间延长胃排空时

6、间延长肠蠕动减慢肠蠕动减慢吸入性药物：吸收加快，增多；局部给药：吸收增多、加快；晚期下肢血流减慢胆汁淤积，药物排出减慢胆汁淤积，药物排出减慢 ； 妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化：苯妥英钠（增妊娠期肝微粒体酶活性会有较大变化：苯妥英钠（增强），茶碱（减弱）强），茶碱（减弱）药物与蛋白结合药物与蛋白结合白蛋白减少白蛋白减少被内分泌素占据被内分泌素占据药物与蛋白结合减少药物与蛋白结合减少游离药物增多游离药物增多药效增高药效增高3、药物的代谢、药物的代谢 脂肪脂肪 脂溶性药物分布容积显著增大脂溶性药物分布容积显著增大4、药物的排泄、药物的排泄 n早期：肾小球滤过率增加，药物排泄加快早期：肾小球滤过率

7、增加，药物排泄加快n晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢晚期：仰卧或妊高症，药物排泄减慢n肝肠循环：葡萄糖醛酸转移酶活性降低肝肠循环：葡萄糖醛酸转移酶活性降低（二）妊娠期胎儿药动学特点n1、胎儿体内药物的吸收、胎儿体内药物的吸收 n药物主要以游离态存在；妊娠药物主要以游离态存在；妊娠12周，形成羊水肠道循环。周，形成羊水肠道循环。n2、胎儿的药物分布、胎儿的药物分布 n胎儿肝脑血流量多，肝脏、心脏、脑的药物浓度较高。胎儿肝脑血流量多，肝脏、心脏、脑的药物浓度较高。n 3、胎儿体内药物的代谢、胎儿体内药物的代谢 n由于胎儿肝药酶缺乏，对药物的代谢能力低：某些药物胎儿的由于胎儿肝药酶缺乏，对药物的代谢

8、能力低：某些药物胎儿的血浓度高于母体血浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。，代谢产物活性或毒性增加。n妥英综合症：苯妥英钠妥英综合症：苯妥英钠n4、排泄、排泄 n 肾小球滤过率低，排泄慢肾小球滤过率低，排泄慢n 水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件）（三）胎盘的功能n气体交换n营养物质供应n排出胎儿的代谢产物n防御功能：病毒，抗体可通过，细菌、衣原体等可形成病灶n合成功能：维持妊娠所需的激素和酶药物在胎盘的转运和代谢1. 药物转运功能药物转运功能 部位：血管合体膜部位：血管合体膜 方式：简单扩散、主动转运、胞饮、滤过方式：简单扩散、主动转运、胞饮、

9、滤过 影响因素：影响因素： 胎盘胎盘 膜厚度、膜表面积、胎盘血流量膜厚度、膜表面积、胎盘血流量 药物药物 脂溶性、分子量、解离度、蛋白结合力脂溶性、分子量、解离度、蛋白结合力 药物在胎盘的转运和代谢2. 药物代谢功能药物代谢功能 存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物(如如甾体类激素甾体类激素)和外源物和外源物(环境毒物、药物环境毒物、药物)等。等。地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病； 泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病药物对胎儿的不良影响因素 （1）药物性质n 脂溶

10、性药物渗透性大和分子量小的药物易透过胎盘进入胎儿体内。n离子化程度越高和分子量越大的药物不易通过胎盘进入胎儿体内。n（2）药物剂量n小剂量药物有时只造成暂时的影响n大剂量药物可致胎儿死亡n用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害药物对胎儿的不良影响因素（3）药物的亲和性n药物对胎儿的危害与遗传有关n不同人或不同种类动物胚胎对药物反应不同 如反应停，对人类比动物敏感60700倍（4）与胎龄的关系 胚胎发育各阶段对药物作用有不同的敏感期药物对胎儿的不良影响因素n（4）与胎龄的关系受精后两周内 两种结局：两种结局： 药物毒性大导致胎儿死亡、流产药物毒性大导致胎儿死亡、流产 或对胎儿发育影响不大，

11、妊娠继续或对胎儿发育影响不大，妊娠继续n据统计，约有据统计，约有50%的胚胎在这个的胚胎在这个时期被各种因素致死，时期被各种因素致死， 又称又称最大毒性期。最大毒性期。 药物对胎儿的不良影响因素n（4）与胎龄的关系 受精后38周（停经（停经510周）周）n胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸作用最敏感作用最敏感 。 称为称为药物致畸敏感期药物致畸敏感期（4）与胎龄的关系 受精8周以后（受精后57天至足月）天至足月） 多数器官已分化完成，功能逐渐完善， 药物不大可能引起明显的先天畸形。 此期如有有害药物影响，可以影响胎儿以后的生长发育和器官、组织正常功

12、能的形成。 主要导致功能缺陷和发育迟缓胎儿的发育阶段与药物敏感性胎儿的发育阶段与药物敏感性药物对妊娠的影响受精后1-2周受精后3-8周受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)孕16周以后“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物药物如何评估孩子的去留？n这个小孩到底能不能要，需要搞清楚以下几个问题n什么时候开始用药？n用药几天？n平素月经是否规律？n末次月经时间？思考题，这个孩子你的建议？n平素月经规律，57/2830 天

13、。7 月 1 日的末次月经，6 号完全干净。21 号开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊，1 次 1 粒（0.1 g），1 天 2 次，连续服用 3 天（23 号结束）用药时间在末次月经的 2123 天，遵循全或无的原则，药物致畸的可能性小，可以继续妊娠。n假设 A 是 7 月 29 日31 日服用（末次月经 2931 天），左氧氟沙星胶囊血消除半衰期为 6 小时，一般经过 5 个半衰期（30 小时）体内药物基本消除（约 97%）。末次月经的 31 天加上药物清除的 1 天又 6 小时是 32 天又 6 小时，那么就是在高致畸期用药。此时距离四肢骨骼发育时间（末次月经的 3860 天）还有 5 天左右，

14、骨骼尚未开始发育，也可以继续妊娠，但已不建议保胎。各种畸形发生时间与胎龄关系胎胎龄龄 第第3 3周周 第第4 4周周 第第5 5周周 第第6 6周周 第第7 7周周 第第8 8周周 畸畸 型型 心异位心异位 脐膨出脐膨出 气管食瘘气管食瘘 腿短小腿短小 先天心先天心脏病脏病 先天心先天心脏病脏病 脐膨出脐膨出 缺肢畸形缺肢畸形 半脊椎半脊椎 腕或踝腕或踝脱臼脱臼 室间隔室间隔缺损缺损 短头短头 缺肢畸缺肢畸形形 气管食管气管食管瘘瘘 白内障白内障 兔唇、兔唇、无下颌无下颌 肺动脉肺动脉狭窄狭窄 短手指短手指 并腿畸并腿畸形形 半脊椎半脊椎 腿短小腿短小 白内障白内障 指脱臼指脱臼 鼻骨发鼻骨发

15、骨不全骨不全 顔面裂顔面裂 先天心先天心脏病脏病 腭裂、腭裂、小下颌小下颌 腕或踝脱臼腕或踝脱臼 主动脉主动脉异常异常 短头短头 妊娠期用药n 有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治疗疾病用药疗疾病用药平均用药三至四种平均用药三至四种，甚至有用过十多种药，甚至有用过十多种药物的。物的。n一般情况下，一般情况下，母体肝脏和肾脏具有解毒功能母体肝脏和肾脏具有解毒功能，能将药，能将药物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部分。分。n胎盘对母血中的药物有一定的胎盘对母血中的药物有一定的屏障作用和解毒作

16、用屏障作用和解毒作用，胎儿不一定致病。胎儿不一定致病。n当进入胎儿体内的药物浓度大、持续时间长，则会对当进入胎儿体内的药物浓度大、持续时间长，则会对胎儿产生伤害。胎儿产生伤害。药物对胎儿的不良影响药物对胎儿的不良影响 * 畸形畸形：沙立度胺(反应停)可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形 雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常 叶酸拮抗剂如氨甲蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂 * 神经中枢抑制和神经系统损害神经中枢抑制和神经系统损害：妊娠妇女服用镇静、安定、 麻醉、止痛、抗组织胺或其他抑制中枢神经的制剂，可 抑制胎儿神经的活动，并影响脑发育。 * 溶血溶血：临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃

17、类 解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对 红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。药物对胎儿的不良影响药物对胎儿的不良影响* *出血出血：妊娠后期妊娠妇女使用双香豆素类抗凝药，大剂量苯 巴比妥或长期服用阿斯匹林，可导致胎儿严重出血* *其他其他：氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害； 妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发 育不全，骨生长障碍； 噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱 氯喹可引起视神经损害、智力障碍和惊厥 喹诺酮类与软骨损坏妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项了解妊娠时期药物对胎儿的影响了解妊娠时期药物对胎儿的影响 应权衡利弊，尽量选用对妊娠妇

18、女及胎儿 比较安全的药物，凡属于临床试验或验证 的药物，或疗效不确定的药物，都禁止用 于妊娠妇女。慎重使用可致子宫收缩的药物慎重使用可致子宫收缩的药物妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项n多数畸形是由遗传和环境因素相互作用所导致n对胎儿有害的药物不一定对母体有害n严格意义上，没有一种药物对胎儿是绝对安全的n给孕妇用药时必须权衡利弊妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项n致畸原引起的胚胎发育异常存在剂量-效应的关系大多数有致畸的阈作用剂量，在一定的剂量范围内，胚胎毒性反应随接触剂量增大而呈正比增加 不同给药方式也影响致畸性n致畸原的特性决定着对胎儿的影响大小三、药物的三、药物的妊娠安全性分类妊娠安

19、全性分类药物的妊娠安全性分类是根据药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即A、B、C、D、X级）的分类，便于孕妇用药时查阅。危害等级标准制定的依据： 由美国药物和食品管理局（FDA）颁布，大部分药物的危害性级别均由制药厂按上述标准拟定；有少数药物的危害性级别由专家拟定；某些药物标准有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因用药剂量、持续时间不同或不同妊娠期所致。药物的药物的妊娠安全性妊娠安全性分级标准分级标准A级级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。（维生素（A、B、C、D）属于 A 类用药，但大剂量的维生素

20、也可能引起畸形、智力障碍等，要适可而止）B级：级：在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇的对照研究),未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。 （如青霉素、磺胺类、地高辛等）如青霉素、磺胺类、地高辛等） 吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药，但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁，引起持续性的肺动脉高压，属 D 类禁用药。药物的药物的妊娠安全性妊娠安全性分级标准分级标准C级：级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎）但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有

21、在权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。 如庆大霉素、氯霉素等。如庆大霉素、氯霉素等。D级：级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。 如苯妥英钠。如苯妥英钠。药物的药物的妊娠安全性妊娠安全性分级标准分级标准 X级：级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人，或在人及在动物，是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。 本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。 如利巴韦林，已烯雌酚，沙利度胺（如利巴韦林，已烯雌酚，沙利度胺（利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸

22、作用，至少避孕 3 个月）妊娠期用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准A: 动物实验和临床观察未见对胎儿有危害，最安全；B: 动物实验未显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实；C: 仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类 缺乏研究资料证实；D: 临床有一定资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无替 代药；X: 证实对胎儿有危害，禁用。妊娠期用药的基本原则妊娠期用药的基本原则.明确诊断，确定用药指征明确诊断，确定用药指征.权衡对孕妇好处与对胎儿损害间的利弊权衡对孕妇好处与对胎儿损害间的利弊 3. 慎重制定

23、用药的具体方案（药物种类、剂量、慎重制定用药的具体方案（药物种类、剂量、途径和时间）途径和时间）.尽量用单药，疗效肯定的药，尽量用单药，疗效肯定的药，避免使用新药避免使用新药 必要时终止妊娠必要时终止妊娠妊娠期用药问题妊娠期用药问题n早期用药早期用药 着床前可短疗程应用少量药物；妊娠3-12周,最敏感时期，用药要特别慎重。n中期和晚期中期和晚期 致畸可能性减少，但应注意对胎儿牙、生殖系统、神经系统发育有影响的药物。妊娠期常用药物妊娠期常用药物n抗菌药物：n多数青霉素、头孢菌素属于B类，相对安全、nC类 n四环素类：影响牙齿、骨骼发育n氨基苷类：耳毒性n氯霉素：灰婴综合征n氟喹诺酮类：骨关节n磺

24、胺类药物：临产前应用可发生黄疸妊娠期常用药物妊娠期常用药物n抗真菌药：灰黄霉素、酮康唑等均有致畸性n抗寄生虫药：甲硝唑（孕早期最好不用）n抗病毒药物n胎儿宫内感染：死胎、畸胎、发育迟缓等n乙肝、艾滋病等患者：阻断垂直传播妊娠期常用药物妊娠期常用药物n强心药和抗心律失常药物：地高辛n抗癫痫：苯妥英钠、卡马西平等，最小有效剂量治疗n止吐药：对症处理为主，VitB6n性激素：己烯雌酚（禁用）；口服避孕药：妈富隆（短效），左炔诺孕酮片 （紧急避孕药）一般认为没有明显致畸作用；长效避孕药（停药3-6个月）n疫苗：避免用活的病毒疫苗（ 麻疹疫苗是减毒疫苗，有一定毒性，需要避孕 3 个月。）用药后的补救措施应进行产前优生咨询和产前诊断，早期发现胎儿异常。15-20周无创检查：查孕妇血清的AFP。7-10周进行绒毛活检：性别和染色体异常。早孕期（11-13周）进行B超检查：查NT值，胎儿颈部透明带的厚度，值高说明先天性愚型的可能性大。20周以后可以抽取脐血检查。中孕期（20-24周）进行彩超检查。谢谢聆听！