2022年病案质量管理的PDCA循环 .pdf

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1、1 病案质量管理的PDCA 循环350000 福州市福建省人民医院质控科施婉玲摘要目的 探讨运用 PDCA 循环程序提高病案质量的有效方法。方法 制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果通过 PDCA 循环方法对病案质量进行规范化管理后，病案质量有了显著提高。结论PDCA 循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。关键词病案质量管理PDCA 循环质量管理工作循环PDCA 理论是一种包括计划 （Plan） 、实施（Do） 、检查（Check） 、处理（ Action）四个阶段的全面质量管理的基本方

2、法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。 病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用 PDCA 循环方法对病案质量进行规范化管理。1 计划（ PLAN）制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。1.1 健全院科两级病案质量管理体系成立院病案质量管理委员会， 主任由主管业务的副院长兼任； 副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要

3、职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。1.2 参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照执业医师法、 医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构病历管理规定 、 福建省病历书写规范、 福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。 它是临床医师书

4、写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如： 病历书写基本规范 、 住院病历质量评价标准 、 病历质量管名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 2 理与奖惩规定、 医院工作人员岗位职责 、 三级医师查房制度、 交接班制度、 会诊制度 、 疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、 术前论制度等。2 实施（ DO）在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN 的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的

5、培训。它体现了有章必循、有法必依。2.1 规章制度的下达各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务部以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控科专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。2.2 计划执行前相关人员培训组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。2.3 严格按着制度的要求执行各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医

6、院制度为标准。3 检查（ CHECK）检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中， 加强对病案形成的各个环节的质量控制， 实行全程质量管理， 将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。3.1 环节质量检查包括科室自查及院级质控， 先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过

7、程不作为病历奖惩的内容， 但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科每周均下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科，每周在全院中层干部会议上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。3.2 终末质量检查即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次

8、归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 3 3.3 每月汇总病历检查结果 , 以医疗质量通报的形式下发到各临科室, 分析病历缺陷情况。4 处理（ ACTION ）主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。4.1 每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结

9、，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充， 可随时组织召开会议， 予以决策并下发到各科室。4.2 根据考核评价结果， 将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。目前 PDCA 循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用 PDCA 循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA 循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次 PDCA 循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。参考文献：1夏志宏 .PDCA 循环法在医疗质量管理中的运用与体会.中国卫生事业管理,2004, 4:209-210 2刘慧清 .PDCA 循环的方法管理病案质量.中国病案 ,2005,6(1):16-17 3林丽 .PDCA 法在病案质量管理中的应用.中国病案 ,2006,7(7):21-22 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -