空白通用电子病历(标注).doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date空白通用电子病历(标注)哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院住 院 病 历科别： 病案号：姓名： 性别： 年龄： 出生： 年 月 日 职业： 民族： 国籍： 婚姻：未婚/已婚/丧偶 出生地： 省（市） 县（区）住址： 邮政编码： 供史者： 与患者关系： 可靠程度： 入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时主 诉： (不超过20字）现病史：

2、 （行数可添加）既往史：平素健康状况：良好/一般/较差 传染病史：无/有( ) 手术史： 无/有( ) 外伤史：无/有( )过敏史： 无/有( ) 输血史：无/有( )既往疾病：无/有( 可添加) 预防接种史:无/有/不详( )个人史：出生地： 到过疫区：无/有( )冶游史：无/有( ) 嗜烟：无/有，约 年，平均 支/日 戒烟：无/有，约 年 嗜酒：无/偶有/经常，约 年，平均 两/日 其他： 月经史：初潮： 岁 周期： / 末次月经： 年 月 日 绝经年龄: 岁 婚姻史：结婚年龄 岁 配偶健康情况： 子女健康情况： 家族史：父：健康/患病( )/已故（ )母：健康/患病( )/已故( )

3、家族传染性疾病史：无/有( ) 家族遗传性疾病史：无/有( )注：以上病史记录经陈述者确认无误并签字： 与患者关系： 签字日期：体 格 检 查生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 身高： 体重： 体表面积： 一般状况：发育：正常/不良/超常 营养：良好/中等/不良/肥胖/恶病质 面容：无病容/急性病容/慢性病容/特殊面容 表情：自如/痛苦/忧虑/恐惧/淡漠 神志：清醒/淡漠/模糊/嗜睡/昏睡/浅昏迷/中昏迷/重昏迷/谵妄 体位：自主/半卧位/被动/强迫/其他（ ） 步态：正常/不正常 配合检查：合作/不合作皮肤黏膜：色泽：正常/潮红/苍白/发绀/黄染/色素沉着 皮疹：

4、无/有（类型及分布 ） 皮下出血：无/有（类型及分布 ） 毛发分布：正常/多毛/稀疏/脱落（部位： ） 温度：正常/冷 湿度：干/湿 弹性：正常/减退 水肿：无/有（ ） 肝掌：无/有 蜘蛛痣：无/有（ ） 其他：淋巴结： 周身浅表淋巴结肿大：无/有（ 可添加）头 部： 头颅大小：正常/大/小 畸形：无/有（ ） 眼：眼睑：正常/水肿/下垂 结膜：正常/充血/水肿/出血/苍白/滤泡 巩膜：黄染 无/有 角膜：正常/浑浊（左 右）/溃疡（左 右） 瞳孔：等大/等圆/不等（左 mm,右 mm） 对光反射：正常/迟钝（左/右）/消失（左/右） 其他： 耳：耳廓：正常/异常（ ） 外耳道异常分泌物：无

5、/有（左/右 性质 乳突压痛：无/有（左/右） 听力障碍：无/有（左/右） 鼻：鼻翼扇动：无/有（ ） 异常分泌物：无/有（ ） 鼻窦压痛：无/有（ ） 鼻中隔偏曲：无/有（ ） 口腔：唇：红润/发绀/苍白/疱疹/皲裂 粘膜：正常/异常 舌运动：自如/不自如 舌伸出：居中/偏左/偏右 咽充血、 水肿：无/有 扁桃体肿大：无/有（ ）颈 部：对称：是/否 颈强无/有（ ） 颈静脉：正常/充盈/怒张 颈动脉搏动：正常/增强/减弱（左/右） 肝静脉回流征：阴性/阳性 气管：居中/偏左/偏右 甲状腺：正常/肿大（左/右） 震颤：无/有 血管杂音：无/有（ ）胸 部：胸廓：正常/桶状胸/扁平胸/鸡胸/漏

6、斗胸/膨隆/凹陷（左/右/心前区 ） 胸壁压痛：无/有（ ）静脉曲张：无/有（ ） 手术疤痕：无/有（ ） 乳房：正常 对称：是/否 包块：无/有 压痛：无/有 乳头分泌物：无/有（ ） 男乳女化：无/有肺脏：视诊：呼吸运动：正常/异常（左右 增强 减弱） 肋间隙：正常/增宽/变窄 触诊：语颤：正常/异常（左右 增强 减弱） 胸膜摩擦感：无/有（ ） 皮下捻发音：无/有（ ） 叩诊：正常清音/浊音/实音/过清音/鼓音（ ） 肺下界（右锁中线第 肋间） 听诊：呼吸节律：规整/不规整 呼吸音：正常/异常（ ） 啰音：无/有（ ） 捻发音：无/有（ ） 胸膜摩擦音：无/有（ ） 语音传导：对称/异常

7、（ ） 心脏：视诊：心前区隆起：无/有 心尖搏动：正常/未见/异常 心尖搏动位置：正常/移位（距锁骨中线 内 cm 外 cm） 触诊：心尖搏动：正常/增强/抬举感/触不清 心包摩擦音：无/有 震颤：无/有（ ） 叩诊：相对浊音界：正常/扩大（左 右） 右（cm） 肋间 左（cm） 锁骨中线距正中线 cm 听诊：心率： 次/分 心律：齐/不齐 心音：正常/异常（ ） 额外心音：无/有（ ） 杂音：无/有（ ） 心包摩擦音：无/有（ ）周围血管征：无/有（水冲脉/枪击音/毛细血管异常搏动/奇脉/脉搏短绌/交替脉）腹 部：视诊：外形：平坦/膨隆/低平/蛙状腹/舟状/尖腹/其他（ ） 胃形：无/可见

8、肠形：无/可见 蠕动波：无/可见 腹式呼吸：正常/消失 腹壁静脉曲张：无/隐见/显见/充盈/怒张（ ） 手术疤痕：无/有（ ） 触诊：腹壁紧张度：低/柔软/高 振水音：无/有 液波震颤：无/有 压痛：无/有（ ） 反跳痛：无/有 紧张度：无/有 腹部包块：未触及/触及（ 可添加） 肝脏：未触及/触及（ ） 脾脏：未触及/触及（ ） 胆囊：未触及/触及 压痛：无/有 Murphy征：阴性/阳性 肾脏：未触及/触及（ ）输尿管压痛点：无/有（上 中 下） 叩诊：肝浊音界：存在/缩小/消失 肝区叩痛：无/有 肾区叩痛：无/有 移动性浊音：无/有 膀胱区叩诊：鼓音/浊音/实音 听诊：肠鸣音：正常/亢进

9、/减弱/消失 气过水音：无/有 血管杂音：无/有（ ）直肠肛门：未查/正常/异常（ ）外生殖器：未查/正常/异常（ ）脊柱四肢：脊柱：正常/畸形（ ） 棘突：正常/压痛/叩痛 活动度：（正常/受限） 四肢：正常/畸形（ ） 下肢水肿：无/有（双侧 左 右） 下肢静脉曲张：无/有（双侧 左 右） 肌肉压痛：无/有（ ） 肌肉萎缩：无/有（ ）神经反射：生理反射：（正常/增强/减弱） 病理反射：引出/未引出专科检查可添加病灶部位或肿块示意图辅助检查病历小结临床确定诊断： 临床初步诊断：主治医师（签名） 住院医师（签名） 年 月 日 年 月 日 注：下划线部分为可选项，在其中选一项 红色字部分为可能出现的情况特殊说明-