电子病历功能介绍.doc

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1、结构化电子病历系统（功能介绍）东康软件www.gxfc.orgqhdinfQQ:308477202目录一 公司介绍3二 电子病历介绍3什么是电子病历和电子病历系统？3电子病历系统的用途4一、提高甲级病历合格率4二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务4三、提高病案质量4四、提高医疗纠纷举证能力4五、稳定和扩大病源4六、提高病历规范化5七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料5电子病历系统能给医院管理带来哪些益处？5什么是结构化的电子病历系统？6为什么要用结构化的电子病历系统？7我公司电子病历系统的特点和优点7三、功能介绍四、业务流程一 公司介绍经营理念：服务是我们的宗旨稳

2、健、专业、创新、成长性争做国内医疗系统应用软件服务优质提供商公司概况：我公司是专业从事医疗卫生行业软件开发、销售的科技公司。有十一年的医疗软件研发经验。公司以专业研发医疗卫生行业信息化管理软件，推进医院信息化建设为目的。公司医疗软件专业人才聚集，拥有一大批多年从事医疗卫生行业的资深软件研发人员 。 自公司成立以来，我们结合市场需求，把握正确导向，陆续研发出医院管理信息系统 HIS 及 全结构化电子病历系统 EMR（BS版） 。二 电子病历介绍什么是电子病历和电子病历系统？电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它

3、包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能； 电子病历系统的用途一、提高甲级病历合格率 提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体

4、个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。三、提高病案

5、质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率， 提高医院提供综合竞争力。四、提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、

6、经济效益都能带来益处。五、稳定和扩大病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历规范化纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。电子病历系统从根本上解决了上述问题。七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子

7、病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。电子病历系统能给医院管理带来哪些益处？不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：-（一）建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要 提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医

8、生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历

9、查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。 -（二）为医院管理服务 加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。

10、象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控。 -（三）病人信息的异地共享 远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。 -（四）为宏观医疗管理服务 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方

11、案的制定上，也需要大样本病历作为依据什么是结构化的电子病历系统？结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 例如：如果描述一个腹部疼痛2日，伴呕吐病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为腹部（名词）、疼痛（动词、行为短语）、2（数词）和日（单位名词），伴呕吐 （动词、行为短语）5个部分。腹部是这一句话中描述身体部位的元素，疼痛是描述症状的元素，2是数值元素，日是时间单位元素。那么如下图所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。 这样

12、按顺序组成一个结构化描述:身体部位常见症状数字时间单位伴随症状，然后再把该结构化描述添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，就构成了结构化病历：为什么要用结构化的电子病历系统？结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型与信息，每个元数据都有标题作为查询与分析的可见标识，每个元数据还包括输入的数值 。这些数值是病历中输入的最小单元，包括医生输入的自然语言和规则性选择语言。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数

13、据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。 我公司电子病历系统的特点和优点不采用Word或其它的内核作为病历编辑的内核，避免客户端安装不必要的软件。应用BS的三层结构，在客户端不需安装软件，有利用后期维护，和减少病毒的侵害。采用HL7标准及XML的方式处理交互文件，遵守国家相关标准。可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。全结构化的病历设计避免半结构化和非结构化电子病历的弊端。采用操作维护简单的原则，避免过于复杂所产生的数据关系冗余与业务数据错误几率增加的风险。以最小单位分解输入的元数据，作到数据挖掘的最底层搜索。如：每天吸*支 烟龄*年，这样其它病历会作为一个复杂单一元素

14、，这样增加了复杂难度。而在我们的系统中解析为 多个元素 1 每天吸支数 2烟龄年数以自动维护代替人工维护，自用户设计病历模版后，系统自动对病历模版作结构分析处理。当输入病历后，系统自动对输入的内容作结构化处理。过程中不再需要人工设置与处理。系统具有自动迁移数据与处理垃圾数据功能。所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。输入时不显示编辑页面的工具，只在相应的模版上选择或输入内容。作到输写病历简单快速、准确规范。 支持丰富的病历模板库。模版可自己按需要设计。支持模版及模版对象的本地储存与加载。支持模块化的模版设计。病历模版强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、

15、复杂填充、自定义线型、图例、图片、数据、标签、表格 及复制、粘贴等复杂操作。 支持模版的对象化存储与加载，更有效的利用模版中的设计元素。 支持自己定义病历常用语与字典库，在书写病历时可用助记码选择科室、人员、疾病和常用语句等信息内容。提供医学专用词组和短语的维护功能。 支持海量数据压缩存储、高速检索，系统对于模版只是引用，病历的输入内容才是病历的文件内容，这样减少与传统病历 90%以上的存储空间。病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。系统按百万级存储设计数据库高速检索，适应大型医院的业务数据。数据库采用分布式设计，字典与病历数据分离管理，有利于系统的拓展与数据备份迁移。 支持病程记录和护理记

16、录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。 表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。 表格中的数据可用助记码选择输入。如病历首页的入院诊断等，用助记码选择数据后现时填写诊断名称和 ICD10编码等支持对图例的修改与保存，如体位的标记等。支等对图片的插入与编辑。 支持输入数值合法性检查 支持必填项检查。 支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。 支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。及修改的历史记录浏览。 支持数据锁定、签入、签出机制。 引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按

17、质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。 支持电子病历的结构化检索。一切输入的病历内容都可以自动按元素生成检索所需的项目标题，可用复合语句多条件查询。系统自动生成查询语句，对病历提取、存储、检索。 支持病历质量的自动打分合评判，与评分规则的制定。加入人工评分标准及人工评分功能。 支持病历的在线借阅及审批。 支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。 支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。 支持三测单的录入与打印。采用全部组件化的设计，升级维护与开发拓展更方便合理。自

18、动升级与更新技术，在服务器端更新版本后所有客户端将自动更新。应用客户端缓存技术，最大限度减少对服务器的访问。用WEBSERVER技术三层结构处理与数据库的交互，减少传统的多个客户端并发链接数据加的情况。并使网络不能直接访问数据库，提高了数据库的访问保密程度。采用DES加密更有效的保护数据。更合理的数据结构设计与业务处理。对于就诊信息中住院号中途变更与病人编号及病人索引信息中途变更，这些问题能更好的组织处理。有序的系统组织同一病人的不现病人编号不同住院号的多种情况。如一个昏迷的患者在入院几天后清醒，发现以前有过就诊记录。在处理一个病人多个病人编号和住院号变更时有合理的设计处理。完全自主研发不含其

19、它公司组件，支持二次开发与维护升级 。三、功能介绍支持与HIS LIS PACS RIS接口导入病人信息也支持输入维护病人信息在院病人信息维护病历首页体温单模版设计自己定义模版与应用支持模版对象支持矢量图与表格支持自然语言模版支持按病种选择模版支持表单式模版与选择式输入护理单产程图病历续打结点设置与输入支持常用语的设置与输入妇科初诊病历病历三级审核病历评分痕迹保留支持数字签名支持结构化储存与数据挖掘保存的EMR文件以最小尺寸保存，文件大小才几十K支持海量的千万级数据查询与检索分页客户端缓存技术与多层结构的WEBSERVER连接，保证上千客户端连接与应用。BS结构客户端不需安装程序，维护更方便。更多模版与常用语及默认值设置，使病历输写的效率和病历的质量大大提高。四、业务流程1 基础数据初始化 可通过与HIS的接口或直接输入的文件输入科室病床人员和患者信息2 入院与出院 可通过与HIS的接口自动触发入院与出院事件，实现EMR中的入出院业务与换床转科业务。也可手工入出院和换床转科业务。3 双击显示的病人就可写病历。可选择模版，使病历书写的效率和病历的质量大大提高。4 医生和护士操作相同。一般病历文件书写流程为 入院登记卡-入院亡录-护理评估单-首次病程-病程记录-医嘱-查房记录-手术同意书-手术记录-体温单-护理记录单-出院小结-出院记录等。