支气管哮喘诊疗指南.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date支气管哮喘诊疗指南支气管哮喘诊疗指南一、定义 哮喘是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、 肥大细胞、 T 淋巴细胞、 中性粒细胞、 平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临 床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加 重， 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反 应性，随着病程的延长可导致一

2、系列气道结构的改变，即气道重塑。近年来认识 到哮喘是一种异质性疾病。 二、流行病学 （一）哮喘的患病率 目前，全球哮喘患者至少有 3 亿人，中国哮喘患者约 3000 万人。 （二）哮喘的控制现状 近年来哮喘规范化治疗在全国范围内广泛推广， 使我国哮喘患者的控制率明 显提高，但仍低于发达国家。 三、诊断 （一）诊断标准 1.典型哮喘的临床症状和体征： 反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触 变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。 发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音，呼气相延长； 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 2.可变气流受限的客观检查 支

3、气管舒张试验阳性； 支气管激发试验阳性； 呼气流量峰值 （PEF） 平均每日昼夜变异率10%， 或 PEF 周变异率20%。 符合上述症状和体征， 同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾 病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 （二）不典型哮喘的诊断 1.咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的 症状和体征， 同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的 咳嗽。 2.胸闷变异性哮喘：胸闷作为惟一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的 症状和体征， 同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的 胸闷。 3.隐匿性哮喘：指无反复发

4、作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在 气道反应性增高者。随访发现有 14%58%的无症状气道反应性增高者可发展为 有症状的哮喘。 （三）分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 （四）分级 1. 严重程度的分级： 将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重 度持续 4 级。 根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级， 在临床实践中更有用。 轻度哮喘： 中度哮喘： 重度哮喘： 2. 急性发作时的分级：程度轻重不一。 四、哮喘的评估 （一）评估的内容 1. 评估患者是否有合并症： 2. 评估哮喘的触发因素： 3. 评估患者药物使用的情况： 4.

5、评估患者的临床控制水平： （二）评估的主要方法 1. 症状： 2. 肺功能： 3. 哮喘控制测试（ACT）问卷： 4. 呼出气一氧化氮（FeNO）： 5. 痰嗜酸性粒细胞计数： 6. 外周血嗜酸性粒细胞计数： 五、哮喘慢性持续期的治疗 （一）哮喘的治疗目标与一般原则 哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制，维持正常的活动水平，同时尽 可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。 哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础， 选择 相应的治疗方案。 哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平，也要兼顾患者的个体差异。 （二）药物 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物

6、： 控制药物：需要每天使用 并长时间维持的药物， 这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包 括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效 2-受体激动 剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗 IgE 单克隆抗体及其他有助于减少全身激 素剂量的药物等；缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用， 通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服 2-受体 激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。 1.糖皮质激素： 糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。 慢性持续 期哮喘激素吸入为首选途径。 吸入给药： ICS 局部抗炎作用强， 药

7、物直接作用于呼吸道， 所需剂量较小， 全身性不良反应较少。 口服给药：对于大剂量 ICS 联合 LABA 仍不能控制的持续性哮喘和激素依 赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。 2. 2-受体激动剂： 短效 2-受体激动剂（SABA）：常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。该类 药物吸入治疗是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物， 也可用于预防运动性哮 喘。 长效 2-受体激动剂（LABA）：LABA 舒张支气管平滑肌的作用可维持 12h 以上。 目前在我国临床使用的吸入型 LABA 有沙美特罗、 福莫特罗和茚达特罗等。 长期单独使用 LABA 有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用 LABA（

8、证据等 级 A）。 3. ICS/LABA 复合制剂：ICS 和 LABA 具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相 当于或优于加倍剂量 ICS 的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量 ICS 的不 良反应，尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗（证据等级 A）。目前在 我国临床应用的复合制剂有不同规格的布地奈德/福莫特罗干粉剂、氟替卡松/ 沙美特罗干粉剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂。 4.白三烯调节剂（LTRA）：是 ICS 之外惟一可单独应用的长期控制性药物， 可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。 目前在国内主要使用 半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。LTRA 可减轻哮喘症状，改善肺功

9、能，减少哮喘的 恶化，但其抗炎作用不如 ICS。LTRA 服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿 司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。 5.茶碱：中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。对吸入 ICS 或 ICS/LABA 仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。 6.抗胆碱药物：吸入性抗胆碱药物，如短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵 和长效抗胆碱药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较 2-受体 激动剂弱，起效也较慢。本品于 2-受体激动剂联合应用具有互补作用。 7.抗 IgE 治疗： 抗 IgE 单克隆抗体适用于需要第 5 级治疗且血清 IgE 水平增 高的

10、过敏性哮喘患者。抗 IgE 单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。 8.变应原特异性免疫疗法（AIT）：通过皮下注射常见吸入变应原提取液， 可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制 和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。 9.其他治疗哮喘药物：第二代抗组织胺药物（H1 受体拮抗剂）如氯雷他定 等、其他口服抗变态反应药物如曲尼司特等，在哮喘治疗中作用较弱，主要用于 伴有变应性鼻炎的哮喘患者。 （三）制订治疗方案 一旦哮喘诊断确立， 应尽早开始规律的控制治疗，这对于取得最佳疗效至关 重要。 整个哮喘治疗过程需要对患者连续进行评估、调整并观察治疗反应。控制性 药物的升

11、降级应按照阶梯式方案选择。 哮喘控制维持 3 个月以上可以考虑降级治 疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。 1.第一级治疗：按需吸入缓解药物。 推荐治疗方案：按需吸入 SABA 能够迅速有效地缓解哮喘症状，但单独使 用 SABA 存在安全性隐患，因此仅限用于偶有短暂的白天症状，没有夜间症状， 肺功能正常的患者。症状超出上述程度，或存在任何急性发作危险因素或过去 1 年有急性发作病史，均需要规律使用控制性药物。 其他治疗方案：对存在危险因素的患者，除按需使用 SABA 外，还应考虑 规律使用低剂量 ICS（证据等级 A）。 不推荐：不推荐吸入抗胆碱能药物，也不推荐单独使用快速起效的 LABA

12、(如福莫特罗)。 2.第二级治疗：低剂量控制药物加按需使用缓解药物 推荐治疗方案：低剂量 ICS 加按需使用缓解药物。 其他治疗方案：LTRA 可用于不能够或不愿意接受 ICS 治疗、对 ICS 不良 反应不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以 及药物诱发哮喘的初始治疗（证据等级 B）但其作用比 ICS 弱（证据等级 A）。 对于从未使用过控制性药物的患者，低剂量 ICS/LABA 作为初始治疗能够更快控 制症状，改善肺功能，但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风险（证据等 级 A），费用也较高。 不推荐：一般不推荐单独使用缓释茶碱（证据等级 B）。也不推荐使用

13、色甘酸制剂。 3.第 3 级治疗：1 种或 2 种控制性药物加按需使用缓解药物。 推荐治疗方案：选择低剂量 ICS/LABA 复合制剂作为维持治疗，加 SABA 作为缓解治疗。在相同剂量的 ICS 基础上联合 LABA 能够有效地控制症状、改善 肺功能、减少急性发作的风险（证据等级 A）。 其他治疗方案：其他的选择包括增加 ICS 至中等剂量，但疗效不如联合 LABA（证据等级 A）。其他选择还有低剂量 ICS 联合 LTRA（证据等级 A）或缓释 茶碱（证据等级 B）。 4.第四级治疗：2 种以上控制性药物加按需使用缓解药物。 推荐治疗方案：低剂量 ICS/福莫特罗维持加缓解治疗，或中等剂量

14、 ICS/LABA 复合制剂加按需使用 SABA。 对于使用低剂量 ICS/LABA 加按需使用 SABA 哮喘控制不佳的患者，应升级到中等剂量 ICS/LABA（证据等级 B）。 其他治疗方案：如果采用中等剂量 ICS/LABA 控制不佳，可以考虑再增加 一种控制性药物， 如 LTRA、 缓释茶碱 （证据等级 B） 。 亦可使用高剂量 ICS/LABA， 但增加 ICS 剂量获益有限而不良反应显著增加（证据等级 A）。 5.第五级治疗：较高水平的治疗和/或叠加治疗。推荐治疗方案：转诊给哮 喘专科医师，考虑叠加治疗。第五级治疗考虑采用的选择包括： 抗胆碱能药物：部分重症哮喘可以考虑在 ICS/

15、LABA 基础上加用 LAMA，能 进一步提高肺功能，改善哮喘控制（证据等级 B）。 抗 IgE 治疗： 抗 IgE 单克隆抗体推荐用于第四级治疗仍不能控制的中重 度过敏性哮喘（证据等级 A）。 生物标志物指导的治疗：对使用大剂量 ICS 或 ICS/LABA 仍症状持续、急 性发作频繁的患者，可根据诱导痰嗜酸粒细胞调整治疗。对重症哮喘，这种策略 有助于减少急性发作和/或减少 ICS 剂量（证据等级 A）。 支气管热成形术： 是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可 以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应。 对于 4 级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一

16、种可以选择的方法（证据等级 B）。 叠加低剂量口服激素：对部分难治性哮喘有效，但不良反应常见，仅限于 第四级治疗不能控制， 且吸入技术正确、 依从性良好的成年患者 （证据等级 D） 。 （四）调整治疗方案 哮喘治疗方案的调整主要是根据症状控制水平和风险因素水平等， 按照哮喘 阶梯式治疗方案进行升级或降级调整， 以获得良好的症状控制并减少急性发作的 风险。 治疗方案的实施是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环， 必须进行持续性 的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制， 并逐步确定维持哮喘控制所需的 最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。通常起始治疗后每 24 周 需复诊，以后没 13 个

17、月随访 1 次。如发生急性发作则 1 周内需要复诊（证据 等级 C）。 1.升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘（症状持续和/或发生急 性发作），应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。 升级治疗前需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：药物吸入方法不正确； 依从性差；持续暴露于触发因素；存在合并症；哮喘诊断错误。 哮喘升级分为以下 3 种方式： 持久升级治疗： 短程加强治疗： 日常调整治疗： 2.降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少 3 个月， 且肺功能恢复并维持 平稳状态，可考虑降级治疗。 降级治疗原则： 哮喘症状控制且肺功能稳定 3 个月以上， 可考虑降级治疗。

18、降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；通常 每 3 个月减少 ICS 剂量 25%50%是安全可行的（证据等级 A）；每一次降级治 疗都应视为一次试验，需密切观察，按期随访评估，并告知患者一旦症状恶化， 则需恢复原来的治疗方案。 推荐的药物减量方案通常选择是首先减少激素用量，再减少使用次数，然后 再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量 ICS 维持治疗到最终停止治疗。 （五）针对危险因素的干预 临床工作中， 可以通过优化哮喘药物治疗方案以减少急性发作，同时要关注 并识别有急性发作高危因素的哮喘患者， 制定相应的干预策略以减少未来急性发 作的风险。 六、哮喘急性发作的处理

19、 哮喘急性发作是指患者喘息、 气急、 胸闷、 咳嗽等症状在短时间内迅速加重， 肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况（证据等级 D）。 哮喘发作的程度轻重不一， 病情发展的速度也有不同，可以再数小时或数天 内出现， 偶尔可在数分钟内危及生命。识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非 常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早到医院就诊。 哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。 治疗的目的 在于尽快缓解症状、 解除气流受限和改善低氧血症，同时还需制定长期治疗方案 以预防再次急性发作。 （一）轻中度哮喘发作的处理 1.轻中度哮喘发作的自我处理：SABA 是缓解哮喘症状最有效的药

20、物，患者 可以根据病情轻重每次使用 24 喷，直至症状缓解。同时应该增加控制性药物 （如 ICS）的剂量。 口服激素的使用： 若初始治疗和增加控制治疗 23d 后患者反应仍不完全； 或者症状迅速加重； 或者患者既往有突发重症哮喘急性发作史， 应口服激素治疗， 建议给予泼尼松龙 0.51mg/kg 或等效剂量的其他口服激素治疗 57d。 后续处理：初始治疗 12d 自我评估治疗反应不佳，应及时到医院就诊。经 过自我处理后，即使症状缓解的患者也建议到医院就诊。 2.轻中度急性发作的医院（急诊室）处理：若患者在家中自我处理后无明显 缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊。反复使用吸入性 SABA

21、是治疗急 性发作最有效的方法（证据等级 A）。 口服激素治疗：对 SABA 初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急 性发作的患者,推荐使用泼尼松龙 0.51mg/kg 或等效剂量的其他全身激素口服 57d。 雾化吸入激素： 有研究结果显示， 成人雾化吸入激素改善 PEF 较全身激素快， 耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。 （二）中重度急性发作的处理 1.急诊室或医院内的处理： 支气管舒张剂的应用：首先吸入 SABA 治疗。 全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对 SABA 初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现 急性发

22、作的患者。 推荐中重度急性加重首选口服用药。 推荐剂量： 泼尼松龙 0.5 1mg/kg 或等效剂量的其他口服激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患 者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙 80160mg/d,或氢化可的松 400 1000mg/d 分次给药。 氧疗： 其他： 2.急性重度和危重哮喘的处理： 急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗， 若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，药物处理 同前述。 3.治疗评估和后续处理 七、重症哮喘 （一）定义 重症哮喘通常是指在过去 1 年中50%时间需要给予高剂量 ICS 联合 LABA 和/或 LTRA/缓释茶碱，或全

23、身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治 疗下仍不能控制的哮喘。 （二）评估 对重症哮喘的评估，至少包括 3 方面的内容：明确诊断；对混杂因素和 合并症进行评估；对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略。 1.明确诊断： 2.对混杂因素和合并症进行评估： 3.对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略： （三）治疗 1.教育和管理： 2.去除诱发因素和治疗合并症： 3.药物治疗： 可用于重症哮喘治疗的药物包括 ICS 及口服激素、 LABA、 LTRA、 缓释茶碱、LAMA 等。 重症哮喘常常需要同时用大剂量 ICS 和口服激素。 LABA、LTRA、茶碱以及 LAMA 都需要与

24、 ICS 联合使用。 抗 IgE 单克隆抗体从 2006 年起被全球哮喘防治创议（GINA）推荐为治疗重 症哮喘的方法之一，作为 5 级治疗的附加药物，可以减少全身激素的使用。 多项研究结果证明，支气管热成形术对重症哮喘有效。 总之，重症哮喘的治疗仍然依靠最佳剂量的口服激素以及大剂量 ICS 联合 LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物。抗 IgE 单克隆抗体作为首个分子靶向药物， 对重症过敏性哮喘的治疗显示了很好的疗效。 八、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA 的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者 ICS 加 2-受体激动剂有效， 很少需要口服激素治疗，

25、治疗时间在 8 周以上（证据等级 D）。部分患者停药后 复发，需要长期治疗。LTRA 治疗有效（证据等级 D）。对于气道炎症严重的 CVA 或吸入治疗效果不佳时，可以短期使用中小剂量口服激素治疗。 （二）胸闷变异性哮喘（CTVA） 对 ICS 或 ICS/LABA 治疗有效。 （三）围手术期哮喘管理 围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术 操作气道不良事件的风险。 1.术前准备： 完整的术前评估与准备及哮喘的良好控制是保证围手术期安全 的关键。 2.术中管理： 3.术后管理： （四）阿司匹林及药物诱发性哮喘（DIA） 阿司匹林性哮喘(AIA)的典型临床表现： 在服用

26、阿司匹林等 NSAIDs 药物 10 120min 后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、 烦躁不安或伴咳嗽。 预防 DIA 最有效的方法是避免再次应用该类药物。控制鼻部疾病、LTRA 治 疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。 （五）妊娠期和月经期哮喘 妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。 妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于妊娠安全性考虑，药物选择要慎 重；在妊娠过程中停用 ICS 可导致哮喘急性发作。LTRA 可减少症状，且不增加 早产的风险。 妊娠期哮喘的全程化管理可以减少哮喘症状波动或急性发作给孕妇和胎儿 带来的负面影响。 月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月

27、经周期有关。 月经性哮喘治疗处理原则与典型的哮喘类似。月经前易发作的，可在周期性 哮喘发作前数天口服预防药物， 如酮替芬或孟鲁司特；月经来潮前适时使用黄体 酮肌肉注射，可防止黄体酮水平的突然下降；酌情使用炔羟雄烯唑，对经前紧张 者有效。 （六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS） ACOS 以持续气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的临床特 点。 ACOS 较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差。目前 ACOS 诊断标准尚不确 切。 ACOS 的治疗推荐联合应用 ICS 与 LABA 和/或 LAMA，同时，ACOS 治疗应包括 戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症的治疗。 九、哮喘

28、的管理、教育和预防 （一） 哮喘的管理 尽管哮喘尚不能根治， 但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控 制。哮喘管理的长期目标是：达到良好的症状控制并维持正常活动水平；最 大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险（证据等级 A）。 在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑不同的医疗制度、药物的可及性、 文化差异和个人喜好等因素（证据等级 A）。 建立医患之间的合作关系（伙伴关系）是实现有效哮喘管理的首要措施。 1.基于控制的哮喘管理： 2.哮喘指南的实施： （二） 哮喘患者的教育 对哮喘患者的教育必须称为医患之间所有互助关系中的组成部分。 1.用药依从性和正确使用吸入装置的

29、指导和培训： 2.哮喘常识传授： 3.由医护人员指导的哮喘自我管理培训： 4.病情自我监测和管理： 5.医务人员的定期评估： （三）哮喘的预防 哮喘是由内因（遗传）和外因（环境）共同作用所致。多种环境因素可能对 哮喘发生起重要作用。 1.营养：提倡母乳喂养、孕期进食富含维生素 D 和维生素 E 的食物。 2.过敏原：避免过敏原暴露是治疗的关键。 3.药物： 镇痛剂中对乙酰氨基酚可能与成人和儿童哮喘有关 （证据等级 A） 。 而且孕妇口服对乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加（证据等级 A）。 4.污染：孕妇吸烟、产前烟草暴露、产后母亲吸烟可形成与哮喘发生相关的 污染。 5.微生物： “卫生假说”指过敏性疾病发病率增加，与幼年时感染率降低有 关。-