第四章----医疗质量安全管理与持续改进(4.临床路径与单病种)(7款).docx

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date第四章-医疗质量安全管理与持续改进(4.临床路径与单病种)(7款)第四章-医疗质量安全管理与持续改进(4.临床路径与单病种)(7款)4.4.1.1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及

2、科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】

3、；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】 1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切

4、除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出

5、症（ICD-10：M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并 按照卫生部外科10个病种县医院版

6、临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量

7、信息的管理平台。【B】符合“C”，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.4.1对执行“临

8、床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并

9、；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改

10、进措施。【A】符合“B”，并 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并 每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录

11、单。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并 1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期：-