病案质量管理的PDCA循环.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date病案质量管理的PDCA循环病案质量管理的PDCA循环病案质量管理的PDCA循环350000 福州市 福建省人民医院质控科 施婉玲摘要目的 探讨运用PDCA循环程序提高病案质量的有效方法。方法 制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果 通过PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理后，病

2、案质量有了显著提高。结论 PDCA循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。关键词病案质量管理 PDCA循环质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理。1计划（PLAN）制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和

3、技术文件，体现了有章可循、有法可依。1.1 健全院科两级病案质量管理体系 成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度 参照执业医师

4、法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构病历管理规定、福建省病历书写规范、福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：病历书写基本规范、住院病历质量评价标准、病历质量管理与奖惩规定、医院工作人员岗位职责、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前论制度等。2实施（DO）在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了

5、有章必循、有法必依。2.1规章制度的下达 各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务部以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控科专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。2.2计划执行前相关人员培训 组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。2.3严格按着制度的要求执行 各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。

6、3检查（CHECK） 检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的真实性、准确性、规范性和完整性。3.1 环节质量检查 包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控科。此过程不作为病历奖惩的内容

7、，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。院级质控由院病案质量管理委员会及质控科进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控科每周均下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控科，每周在全院中层干部会议上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。3.2终末质量检查 即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行

8、病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。3.3每月汇总病历检查结果,以医疗质量通报的形式下发到各临科室,分析病历缺陷情况。4处理（ACTION）主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。4.1 每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。4.2 根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。目前PDCA循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用PDCA循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。参考文献：1夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会.中国卫生事业管理,2004, 4:209-2102刘慧清.PDCA循环的方法管理病案质量.中国病案,2005,6(1):16-173林丽.PDCA法在病案质量管理中的应用.中国病案,2006,7(7):21-22-