结核病防治知识知晓率调查问卷.doc
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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date结核病防治知识知晓率调查问卷安徽省结核病防治知识知晓率调查问卷(讨论稿)结核病防治知识知晓率调查问卷问卷编码: 调查日期: 年 月 日 调查员(签名) 审核人(签名) 调查结果:1)完成 2)拒绝访问 3)部分完成(原因: ) 一、 被调查对象的基本情况1、性别: 男 女 2、出生年月:年月(年龄 周岁)3、户口属:城镇 农村 4、是否流动(暂住)人口: 是 不是 5
2、、文化程度:未上过学 小学 初中 高中/中专 大专及以上6、职业: 机关和企事业单位管理人员 专业技术人员 商业或服务业人员 生产、制造、运输等有关人员 农、林、牧、渔从业人员 老师和学生 医务人员 其他 7、2010年家庭年收入 元8、本人年收入 元9、你属于那一类结核病健康促进目标人群 结核病病人 病人家属 各级领导 医务人员 普通公众 二、 结核病核心信息(每个被调查对象必问) 10、你接受的结核病知识宣传主要是通过哪些宣传形式获得的? 报刊杂志 广播、电视及录像 张贴画(小册子)墙体广告、宣传栏、标语大型宣传活动 聊天 参加会议(知识讲座)学校健康教育学术杂志和教科书 其他 没接受11
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