颈椎间盘突出病程记录.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date颈椎间盘突出病程记录颈椎间盘突出病程记录病程记录（一）2015-05-18 15：20患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购

2、“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不

3、华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。体格检查：体温：36.7； 脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重 76Kg；血压：110mmHg/85mmHg。神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛

4、。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈-静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩诊无击痛；肠鸣音4次/分。头颅、胸廓

5、、脊柱、四肢无畸形，脊柱及周身关节无肿胀、压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白，闻诊：无特殊异味。切诊：脉搏细弱。常规检查：1.十二通道心电图检查。 检验室检查：1.血细胞分析。 2.尿液分析。 3.粪便常规检验。以上诸项检查单据已开出，待回报。辅助检查：1.颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈4-5 5-6 6-7椎间盘突出，退行性改变，神经根受压。 2.颈椎X线光片检查报告提示：颈椎生理曲度变直，颈椎椎体骨质增生。专科检查：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸

6、畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显，余病理反射未引出。中医辩证依据：患者：何敬；男；55岁；自述10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，近几日加重。中医认为：久病不愈则耗伤气血，气血两虚则脑失所养。因而出现头痛、头晕。气虚则血运不畅，经脉不通，不通则痛，因而出现颈肩疼痛及右上肢放射性疼痛、麻木等症状。卧床休息后可见缓解，患者发病前无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗。望诊：面色少华，发色不泽

7、，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的“眩晕”范畴。 西医诊断依据：颈肩疼痛、头晕伴右上肢放射性窜痛、麻木月余。颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，余病理反射未引出。初步诊断：西医初步诊断：颈椎间盘突出。中医初步诊断：眩晕 (气血亏虚)。诊疗计划：1继续完善相关检查，进一步明确诊断。2普食并予以颈椎病专科常规护理。 3依据患者的上述症状、体征、病史及相关检查结果对该病进行辨

8、证论治。治疗原则：营养神经、抑制水肿、辨证论治、益气养血。治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。并根据患者的病情变化及时调整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（二）2015-05-19 16：26患者入院第二天，一般情况尚好，生命体征平稳，体温：36.3； 脉搏：74次/分；呼吸：20次/分；血压：110mmHg/90mmHg。纳食少，二便自调，仍诉头痛、头晕、右上肢疼痛、麻木，颈肩部僵疼痛，活动受限，夜不能眠，余无其他不适。 诊疗计划：中医诊断依据：入院症见：患者神清，精神可，头晕、头痛伴右上肢疼痛麻木，血压正常，发病前无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，

9、流涕、咽痛，无潮热盗汗等症。既往体质较弱，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：面色少华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。均为后天失调，脾气亏虚，气血生化无源，脑失所养而成本病。因此中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的“眩晕”范畴。治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋活络。选：（归脾汤剂）加味。处方组成：党参15g 黄芪15g 白术10g 当归10g 茯苓15g 远志10g 木香10g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 川芎10g 钩藤10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草10g 以上处方已开出（三剂 每日一剂 水煎分早晚温服）。治疗方法：中医正骨、手法复位、

10、针刺点穴。选：（毫针针刺，手指点穴）。穴位处方：百会穴 气海穴 脾俞穴 肝俞穴 肾俞穴 足三里 风池穴 太阳穴 内关穴 头维穴 印堂穴 合谷穴 阿是穴 神门穴 以上处方选穴采取（毫针补法、艾灸温法、点穴通法）上、下午分治。 诊疗计划：西医诊断依据：头晕，头痛伴右上肢麻木一周，颈椎生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，颈椎3-4 4-5 5-6棘突（小关节）偏歪，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛明显，局部有条索状粘连物堆积。双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性。颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈3-4 4-5 5-6椎间盘突出，神经根受压

11、，颈椎退行性改变。颈椎（正斜位）X线光片提示：颈椎4-5 5-6椎体骨质增生。以此西医初步诊断：颈椎间盘突出。西医认为：本病应与颈部软组织损伤及肩周炎相鉴别。治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制水肿。治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、消炎镇痛。以上诸项治疗已执行、待观察，并根据病情的变化及时调整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（三）2015-05-20 14：26查房记录：患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，查体：体温：36.7；脉搏：75次/分；呼吸：20次/分；血压：115mmHg/90mmHg。神志清楚，纳食尚可，二便自调，夜间睡眠一般。自诉头痛、头晕症

12、状稍有缓解，右上肢疼痛、麻木的程度较入院前稍有减轻，望诊：神清，精神可，面容清淡，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。余无其他不适症状。实验室检查回报：血细胞分析、尿液分析、粪便常规等以上诸项检查均为正常。心电图检查:窦性心律。心电图检查正常。 西医初步诊断：“颈椎间盘突出”。治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制水肿。西医认为：本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。中医初步诊断：眩晕 (气血亏虚)。治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋活络。选:（归脾汤剂

13、）加味。治疗方法：中医正骨、手法复位、针刺点穴。选:（毫针针刺，手指点穴）。本病中医应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。以上诸项治疗方法均已执行，续观。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（四）2015-05-21 14：40查房记录：今日查房:见患者一般情况可，生命体征平稳，查体：体温：36.7； 脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重：76Kg；血压：110mmHg/90mmHg。

14、神志清楚，自动体位，查体合作，语音清晰，对答切题。心肺功能及神经系统正常，望诊：神清，面色少华，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈3-4 4-5 5-6棘突旁压痛减轻，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛减轻，局部条索状粘连物大多数已分离，且压痛明显减轻，余病理反射未引出。纳食尚可，二便自调，夜间休息可。自诉右上肢疼痛、麻木的症状较以前明显减轻，有

15、时偶感头痛头晕，但较前已有减轻，余无其他不适征兆。经过一周中西医综合、系统治疗以后，根据患者病情恢复的情况，我们认为：对该病诊断明确，治疗方法可取，应延续以上诸项治疗。 并增服（补中益气汤）加味，以补脾益气、生血荣脑。处方组成：黄芪15g 党参10g 白术10g 升麻05g 柴胡05g 当归15g 陈皮10g茯苓10g 钩藤10g 川芎10g 桃仁10g 丹参10g 甘草05g 大枣三枚以上处方已开出（三剂 每日一剂 水煎分早、晚温服）。 西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（五）2015-05-28 14：26今日查房:患者精神状态良好，体征检查：查体：体温：36.7； 脉搏：

16、74次/分；呼吸：19次/分；体重：76Kg；血压：110mmHg/95mmHg。神志清楚，心肺功能及神经系统正常，生命体征平稳，纳食可，夜寐安，二便自调,望诊：神清，精神可，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。专科检查：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形、无特殊，颈椎、脊柱小关节无肿大及侧凸，颈椎生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等功能活动基本恢复正常，双侧椎间孔挤压试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性，屈颈按压、叩顶试验阴性，双上肢肌力正常。双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射正常引出，颈椎3-4 4-5 5-6棘突旁压痛消失，颈、肩疼痛、头痛、眩晕及右上肢放射性抽痛、麻木等症状已基本消失，余无其他不适症状，故可今日出院，嘱患者出院后如有不适即可随诊。出院后继续服用（归脾汤剂加味）巩固治疗。处方组成：党参15g 黄芪15g 白术10g 当归10g 茯苓15g 远志10g 木香10g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 川芎10g 钩藤10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草10g 以上处方已开出（七剂 每日一剂 水煎分早、晚温服）。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君-