生产安全事故典型案例汇编(年).doc
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1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除生产安全事故典型案例汇编(2014年)沭阳县安全生产委员会办公室编印2014年5月前 言近年来,县委、县政府认真贯彻落实中央、省、市关于加强安全生产工作的一系列决策部署,坚持科学发展、安全发展理念,以深入扎实开展“安全生产年”活动为载体,以“双降”、“双控”、“一杜绝”为目标,以强化措施,落实责任,创新监管为举措,扎实开展安全生产专项整治、“打非治违”、企业安全生产标准建设、安全文化示范创建、隐患排查体系建设、职业卫生基础创建、安全教育培训等重点工作,着力规范安全生产经营建设秩序,着力抓好安全生产隐患排查治理。积极开展“安全生产月”活动,着力提升
2、全民安全素质。严格事故挂牌督办查处,着力强化目标管理责任。在各方面的共同努力下,事故起数和死亡人数逐年实现“双下降”,全县安全生产形势持续稳定好转。但是,由于我县经济社会正处于高速发展的转型期,目前的安全生产形势依然严峻,生产安全事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有牢牢守住发展不能以牺牲人的生命为代价这条“红线”,进一步强化安全生产责任,加强监管,吸取事故教训,安全生产形势才能保持持续好转的情态。古人讲:“前事不忘,后事之师”、“前事昭昭,足为明戒”,正是此理。为进一步吸取事故教训,防范生产安全事故,值2014年度全县“安全生产月”活动之际,县“安全生产月”活动组织委员会办公室组织编写了
3、这本典型生产安全事故案例汇编,收录了2013年全国及我县发生的典型事故案例,作为全县广大干群及企业从业人员开展生产安全事故反思大讨论警示教育活动的素材。这些典型事故案例,具有较高的参考借鉴价值。希望各乡镇、各部门及各企事业单位认真组织对事故案例进行学习剖析,广泛开展事故反思大讨论活动,让受教育者看到安全监管责任不落实、安全隐患排查不到位、企业员工个人行为不安全、机器设备状态不安全等给安全生产造成的严重后果;同时,要能够通过这些血的教训,举一反三,警钟长鸣,切实加强安全生产管理,及时消除安全生产隐患,确保人民群众生命财产安全,为建设安全和谐的沭阳而不懈努力。县安委办2014年5月13日目 录事故
4、案例1:江阴市华燕石化机械装备有限公司“127”死亡事故第4页事故案例二:吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故.第7页事故案例三:赣闽省界附近“723”重大道路交通事故第19页事故案例四:上海翁牌冷藏实业有限公司“831”重大氨泄漏事故第21页事故案例五:阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“104”一般高处坠落死亡事故.第27页事故案例六:山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故第31页事故案例一:江阴市华燕石化机械装备有限公司“127”死亡事故2013年1月27日中午12时50分左右,江阴市华燕石化机械装备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院
5、内进行拆除尾气处理器炉时,发生一起高处坠落死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失90万元。事故单位概况(一)江阴市华燕石化机械装备有限公司成立于1998年5月11日,位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上53号,法定代表人华秋发,注册资本1080万元,一般经营项目:常压化工设备、非标设备的安装、制造、加工;石化装备配件、压力容器的制造、加工、销售;冷作、钣金;压力管道的设计、安装等。压力管道GB2(2)GC2级别安装改造维修许可。(二)沭阳县金辉化工有限公司成立于2005年6月28日,位于沭城镇中心化工园区,法定代表人梁金春,注册资本50万元,许可经营项目:甲醛生产、销售。事故发生经过及抢救情况20
6、13年元月27日中午12时50分左右,在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械装备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时,因炉底锈蚀严重,当工人田应法(贵州省贵阳市人,38岁)用气割断开与尾气炉体相连接的管道时,炉体发生倾斜,致其从炉体顶部坠落受伤,经送至县中医院抢救无效死亡。目前,死者善后工作已处理完毕。事故性质和原因(一)事故性质经调查,依据生产安全事故报告和调查处理条例第三条,认定该起事故为一般生产安全责任事故。(二)事故直接原因在拆除尾气处理器炉时,与尾气炉体相连接的管道被气割断开后,炉体发生倾斜,导致工人田应法从高处坠落受伤死亡。(三)间接原因1、江阴市华燕石化机
7、械装备有限公司(1)雇佣未取得特种作业证人员从事特种作业。(2)未对从业人员进行安全生产教育和培训。(3)主要负责人未经安全生产知识培训考核合格。2、沭阳县金辉化工有限公司(1)进行爆破、吊装等危险作业,未安排专门人员进行现场安全管理。(2)没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。事故责任及处理(一)事故责任认定根据事故调查情况和事故发生原因分析,按照相关法律法规之规定,对事故责任认定如下:1、认定江阴市华燕石化机械装备有限公司应对本起事故负主要责任。认定依据:(1)违反了安全生产法第
8、二十三条:“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得特种作业操作资格证书,方可上岗就业”。(2)违反了安全生产法第二十一条:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”。(3)违反了安全生产法第二十条:“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起事故负次要责任。认定依据:(1)违反了安全生产法第三十五条:“生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全
9、措施的落实”。(2)违反了安全生产法第四十条:“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动,可能危及对方生产安全的,应当签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”。(二)处理建议为了进一步落实企业安全生产主体责任,使企业从根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题,警示其他企业,避免类似事故的发生。根据事故调查情况,按照相关法律法规之规定,提出处理建议如下:1、对主要责任单位江阴市华燕石化机械装备有限公司的处理依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一款:“事故发生单位对事故发生负有责任的,依照下列规定处以
10、罚款:(一)发生一般事故的,处10万元以上20万元以下的罚款”之规定,结合我县规范使用自由裁量权的有关规定,建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械装备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。2、对次要责任单位沭阳县金辉化工有限公司的处理依据安全生产法第八十五条:“生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停产停业整顿,可以并处二万元以上十万元以下的罚款;造成严重后果,构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任:(三)进行爆破、吊装等危险作业,未安排专门管理人员进行现场安全管理的”之规定,结合我县规范使用自由裁量权的有关规定,建议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万
11、元的经济处罚。事故教训和防范措施(一)沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管:1、沭城镇应认真吸取本起事故教训,要严格执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政发200911号文件)的相关要求,全面落实安全责任。对事故负有安全监管责任相关人员根据相关规定进行处理,以警示教育他人。2、要以安全隐患排查整治为重点,充分利用“江苏省安全生产事故隐患排查治理信息系统”,实现辖区所有企业信息录入全覆盖,并定期督促企业开展安全隐患自查自报,并对企业的隐患排查整治及上网申报情况进行网上巡查、督查,逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长效机制。3、根据国家安监总局文件要求,
12、督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作,进一步落实文件精神,推进安全生产标准化创建工作。(二)江阴市华燕石化机械装备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责任,并做到以下几点:1、积极做好安全生产标准化创建工作,并长效按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。2、进一步落实公司安全生产主体责任,组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各类事故隐患,对企业存在的各类安全隐患,依据江苏省安全生产事故隐患排查体系建设的要求,积极进行网上申报,对存在的安全隐患按时整改,对在期限内不能整改到位的要及时上报,并建立、健全安全生产管理台账,切实保障公司安全生产工作有效、持续开展。3、企业负
13、责人及安全生产管理人员按规定主动到相关部门进行培训考核,同时企业要对全体从业人员开展安全生产教育和培训,提高职工安全防范意识。4、积极参与创建安全文化示范企业活动,营造安全生产氛围,强化安全文化建设,为公司生产经营创造良好的安全生产环境。5、加大安全生产资金投入,按规定足额提取安全生产经费,并在具有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志。6、建立、健全安全生产责任制,制定安全生产规章制度和操作规程,使企业员工有章可循,并根据公司规模按规定设置安全管理机构或者配备专兼职安全管理人员。7、加强职业卫生健康工作基础建设,落实职业危害防治主体责任,全面提升公司职业健康工作管理水平,预防、控
14、制、减少和消除职业危害,保障职工健康,维护职工权益。8、组织制定生产安全事故应急救援预案,并建立救援组织和配备必要的救援器材,定期组织开展演练,确保事故发生后能够有效、快速的进行事故救援,遏制事故的进一步扩大,减少事故造成的损失。事故案例二:吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许,位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故,共造成121人死亡、76人受伤,17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失1、82亿元。事故发生经过6月3日5时20分至50分左右,宝源丰公司员工陆续
15、进厂工作(受运输和天气温度的影响,该企业通常于早6时上班),当日计划屠宰加工肉鸡3、79万只,当日在车间现场人数395人(其中一车间113人,二车间192人,挂鸡台20人,冷库70人)。6时10分左右,部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火,主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救,但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延,同时向下蔓延到整个附属区,并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸,致使该区域上方屋顶卷开,大
16、量氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房的其余区域。事故原因和性质(一)直接原因宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因:一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通,火灾发生后,火势由南向北迅速蔓延
17、。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气,同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救
18、知识和能力。(二)间接原因1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识,严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。(2)企业厂房建设过程中,为了达到少花钱的目的,未按照原设计施工,违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。(3)企业从未组织开展过安全宣传教育,从未对员工进行安全知识培训,企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规
19、将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。(5)未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。(6)企业违规安装布设电气设备及线
20、路,主厂房内电缆明敷,二车间的电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后,没有认真吸取教训,加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责,发现宝源丰公司符合吉林省消防安全重点单位界定标准后,未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报,未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力,疏于日常消防安全监管,未对该公司进行实地检查,未
21、及时发现其存在的重大事故隐患并下达整改通知书督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处,致使该企业没有吸取事故教训,加强消防安全管理。事故发生后,与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目,在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下,违法出具建设工程消防验收合格意见书;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照吉林省消防安全重点单位界定标准将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位,实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培
22、训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处,致使该企业没有认真吸取事故教训,加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查
23、治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻消防法及建设工程消防监督管理规定(公安部令第106号)、消防监督检查规定(公安部令第107号)等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位,对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件,责任心不强、监管水平低。工作严重失职,
24、放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严,未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中,未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查,未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时,未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严,在宝源丰公
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