手术护理记录单.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除手 术 护 理 记 录 单 手术日期 姓名 病区 床号 住院号 年龄 性别 手术间 第 台手术部位 术前诊断 手术名称 麻醉方式 1病区护士与手术室护士术前交接记录1)病历 2)药品 无 有名称与数量 3)影像学资料共 张 4)病人核对 5)手术部位核对 6) 核查术前准备项目：禁食水 入室前排尿 备皮 家属同意签字 去除首饰及隐形眼镜、假牙等物品 术前用药有 无 月经来潮有 无 发热有 无 咳嗽有 无 松动牙有 无 7)术前宣教：麻醉相关知识手术相关知识（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适） 8)传染病及感染情况：乙肝相关：阴性 阳性；H

2、IV:阴性 阳性其他 病房护士 手术室护士 交接时间 2手术病人术前入室核对评估 入室时间 急诊 慢诊 手术间确认1) 根据（通知单 病历 腕带）与病人或家属核对：姓名 手术名称 手术部位2)病人所知的过敏史有 无 既往手术史有 无 慢性病史有 无3)体内植入物：义眼 心脏起搏器 人工瓣膜（金属） 假肢 钢板 助听器 其他4)意识状态：清醒 嗜睡 躁动 昏迷 其他 5)心理状态：平静、稳定 紧张 焦虑 恐惧 悲哀 压抑8)皮肤黏膜：正常 破损（部位： 性质： ）9)四肢活动：正常 异常（部位: 性质：瘫痪 畸形 其他 ）10)肢体感觉：正常 异常（部位: ）11）手术患者压疮危险因素评分： 分

3、（对于年龄50岁、手术时间3h、体重180kg或35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估，见附表1手术室患者压疮危险因素评分表）12)各种管道：无；有：胃管 尿管 胸引管 腹腔引流管 输液管：部位 其他 （通畅、固定 堵塞 松动）13)病房带来物品：摄片：无；有 张 药物：无；有名称 其他： 3手术用物评估1)手术器械准备：齐全 不齐全 2)仪器设备准备：完好备用3)体位用品准备：齐全 不齐全 4)手术环境准备：合格 不合格4术中护理1)预防低体温：室温22-24 保温毯 温盐水 及时加盖非手术区其他： 2)体位： 使用啫喱垫 眼贴 更换体位：无；有 更换时间 更换方式 3)电刀使用：无；有

4、负极板粘贴位置 局部皮肤情况 4)气压止血带使用：无；有 绑扎位置 压力 绑扎时间 放松时间 局部皮肤 5)术中冰冻 病理标本 7)术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）时间静脉输液皮肤颜色（面部、耳廓、眼、四肢、其他 ）肢体位置负极板仪器设备签名畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受

5、压无移位功能正常畅通畅外渗正常发红水泡无受压 可能受压无移位功能正常5巡回护士交接班内容 无不需填；有除上述巡视内容，另交接1)手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位； 2)输液部位：上肢 左 右 下肢 左 右 锁骨下 颈内 3)病人带来物品：X光片 药物:已用 未用 4）剩余血制品 ml，正在申请领用的制品 ml; 5）手术台上物品及数量交接 6）高值或特殊耗材交接 6术中物品清点物 品名 称核对数目物 品名 称核对数目手术前关体腔前关体腔后缝皮后手术前关体腔前关体腔后缝皮后巾 钳缝 针蚊式钳长条纱布血管钳盐水垫持针器大纱布组织钳小纱布库 克 棉 球剪 刀脑 棉刀 柄花生米刀 片沙 球镊

6、子纱 带卵圆钳注射器拉 钩针 头吸引器头血管夹胸 止阻断带压肠板血管吊带肠 钳橡皮筋备注项目责任人术前清点关体腔前关体腔后交接班接班者交接时间器械护士巡回护士7术后记录1）返回：病房 ICU PACU 意识：未醒 初醒 清醒 气管插管：有 无2) 血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分3) 皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他 出血量 ml4）引流管：无；有：胃管 尿管 胸引管 腹腔引流管 输液管 其他 总数量 条，尿量 ml5) 余液品种及量：外周 中心静脉 带回药物：无；有 名称 其他： 巡回护士 离室时间 8与复苏室护士或病区护士(含ICU)交接记录1)口头交班项目：手术名称、手术

7、部位、麻醉方式、手术体位、止血带、出血量（见记录单）2)意识情况：清醒 嗜睡 昏迷 其他3)皮肤情况：正常 异常：红肿、水泡、破损、其他 4)引流管数量 条；留置尿管：无；有 尿量 ml5) 余液品种及量：外周 中心静脉 带回药物：无；有 名称 其他： 6) 输液部位：上肢左 右 下肢左 右 锁骨下 颈内 其他7)带回病区的用物：X光片：无；有 张；8)带回血制品：红细胞 u血浆 u9)病人体表及衣裤是否有污血：有需更换 无巡回护士 复苏室护士 病区护士 时间 注：病人入复苏室，由复苏室护士填写1）-9）项，与病区护士交接签字 病人直接回病区，由巡回护士只需填6）-9）项，1）-5）项与术后记录相同，不需填写【精品文档】第 2 页