郑州大学护理学院教案首页.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date郑州大学护理学院教案首页郑州大学护理学院教案首页教学内容 （章 节）: 原发性肝癌病人的护理教具：教学目的要求 掌握原发性肝癌病人的护理的护理评估、护理诊断、重要治疗措施。教学重点与难点：重点：掌握原发性肝癌病人的护理的护理评估、护理诊断、重要治疗措施。难点：原发性肝癌病人的发病机理教学主要内容时间教学方法掌握原发性肝癌病人的护理的护理评估、护理诊断、重要治疗措施。理

2、论课后作业掌握原发性肝癌病人的护理的护理评估、护理诊断、重要治疗措施。课后记课堂活跃，能掌握主要内容。 原发性肝癌病人的护理 一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，以前者最为多见，为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。据国内普查资料，每10万人口中有1458-46人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为25：1。世界上425的原发性肝癌发生在中国。肝癌的发病率存在种族差异。 二、病因及发病机制 肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关，尤其与乙型和丙型肝炎病毒

3、感染、黄曲霉素BI污染和其他化学致癌物质等关系较密切。肝癌的发生是多步骤的，至少包括启动和促癌两大步骤。启动剂包括化学、物理或生物因素，影响DNA结构和功能，使DNA产生不可逆性变化；促进剂的效应主要是改变细胞遗传信息的表达。 (一)病毒性肝炎、肝硬化 原发性肝癌病人中约13有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90，其中以整合型HBVDNA为主，其次为游离复制型及混合型。丙型肝炎病毒(HCV)在肝癌中的检出率高达10-20，尚有乙型和丙型肝炎的并发感染，其相对危险度远高于二者单独相对危险度的乘积结果，因此，在我国HBV、

4、HCV构成的双重慢性感染，可能是肝癌发生的重要因素之一。 原发性肝癌与肝硬化的关系亦十分密切，据统计5090的肝癌伴有肝硬化，30-50的肝硬化并发有肝癌，特别是那些大结节性肝硬化的病人，坏死的肝细胞在再生过程中容易发生间变而致癌变。在欧美各国则与酒精性肝硬化有关。此外，原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、自身免疫性慢性活动性肝炎等均可发生肝癌。 (二)黄曲霉毒素 黄曲霉毒素Bl可在鸭、大鼠及灵长类动物中诱发肝癌，肝癌高发区黄曲霉素B1DNA分解物尿中阳性率高达683，提示黄曲霉素B1与肝癌发生有密切相关。 (三)其他 饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。

5、肝癌高发地区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，可污染水源。一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。因此不少学者、认为恶性肿瘤是社会变化的产物，其原因是：环境的变化：由于工业化引起环境污染，增加致癌物在环境中的浓度；生活方式的改变：社会经济发展引起生活方式和行为的变化，增加了某些致癌的危险性；人口构成的变化：人口老龄化可能增加导致肿瘤的机会。在高发区肝癌有家族聚集现象，尤以本血缘关系共同生活者患病率更高，但也有人认为与肝炎病毒垂直感染有关。 三、病理 (一)分型 1大体形态分型

6、(1)巨块型：癌肿直径大于Scm，其中癌肿直径大于lOcm为巨块型。 (2)结节型：最常见，且多伴有肝硬化。癌结节最大直径一般在5cm左右。若结节边界清楚，有包膜，谓单结节型；若为数个大小不等的癌结节融合成的结节，周围有散在细小结节，其最大结节小于3cm，谓融合结节型；2个以上单结节融合的结节为多结节型。 (3)弥漫型：此型最少见，为多数米粒至黄豆大小癌结节散在分布于全肝，易误诊为肝硬化，此型在发展过程中仍可能融合成大结节。 2组织学分型 根据肝癌细胞来源可分为3型：肝细胞型，胆管细胞型以及混合型。其中以肝细胞癌为最多，占80以上，临床上的肝癌大多指肝细胞癌而言。 (1)肝细胞型：最常见，癌细

7、胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。 (2)胆管细胞型：由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。 (3)混合型：上述两种癌细胞同时存在或不完全像肝细胞的过渡型。 3肝癌分级 根据癌细胞的分化程度，可以分4级：工级：癌细胞形态类似正常肝细胞，呈索状排列；级：癌细胞轻度异形，核大富染色质，核分型增多，腺泡结合中可见胆汁；级：癌细胞明显异形，胞浆明显嗜碱性，核大而不规则，不易找到管腔与胆汁色素；级：癌细胞分化最差，常呈梭形，核大而不规则，着色不均，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构，间质血窦消失。 (二)小肝癌 我国原发性肝癌

8、诊疗规范确定：小肝癌是指单个癌节结直径5em或两个癌节结直径之和5cm者。小肝癌的发现意义在于使肝癌切除率提高1倍，手术死亡率减少一半，术后5年生存率提高4倍。 (三)转移途径 1血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。在肝外转移中，转移至肺的达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。 2淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 3种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。 四、护理评估 (一)健康史 询问有无肝炎、肝硬化病

9、史，有无有害物质接触史，有无相关疾病。 (二)临床表现 本病常起病隐匿，早期缺乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期肝癌，可没有任何症状和体征，称为亚临床肝癌。 1症状、体征 (1)肝区疼痛：半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。 (2)肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝

10、而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。如癌肿位于肝横膈面，则主要表现为横膈局限性抬高而肝脏下缘可以不肿大。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。此一体征颇有诊断价值，但对早期诊断意义不大。肝脏触诊时应避免过分用力，以防癌肿破裂。 (3)黄疽：黄疸常在晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害而引起肝细胞性黄疸。 (4)肝硬化征象：肝癌伴有肝硬化门静脉高压者有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水一般为漏出液，血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或

11、向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。 (5)恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。少数肝病病人由于癌肿本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝癌的存在。 (6)转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。 2分期与分型 (1)临床分期：根据全国1977年肝癌防治研究协作会议分期标准：I

12、期(早期、亚临床期)：无明确肝癌症状与体征者；期(中期)：介于I期与期之间者；期(晚期)：有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。 (2)临床分型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者；炎症型：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶持续升高者。 3并发症 (1)肝性脑病：通常是肝癌终末期的并发症，约l3的病人因此死亡。 (2)上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15，多由食管胃底静脉曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。 (3)肝癌结节破裂出血：约10的肝癌病人因癌结节破裂出血致死。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。 (4)继发感染：

13、本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。 (三)辅助检查 1甲胎蛋白(AFP) 就肝癌而言，甲胎蛋白是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月。肝细胞癌甲胎蛋白阳性率为70-90。目前多用放射免疫法 (RIA)或甲胎蛋白单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周；

14、甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续8周。 2其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰转肽酶(GT或GGT)及其同工酶(GGT)，碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶工(ALP)，5核苷酸磷酸二酯酶(5NPD)及其同工酶V(5NPDV)，1抗糜蛋白酶(AAG)，L岩藻糖苷酶(AFU)，M2型丙酮酸同工酶(M2pyK)等。酶学检查阳性率及特异性均逊于甲胎蛋白，但对甲胎蛋白阴性的病人，酶学检测对诊断有帮助。 异常凝血酶原(AP)，铁蛋白及其同工铁蛋白在甲胎蛋白阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌病人中阳性率达62左右。 3超声波检查 B超是目前肝癌影像诊断中的首选方法，能显示

15、2cm以下的小肝癌，肝癌的B超图像通常呈低回声区或高回声区伴声晕。彩色多普勒超声血流成像诊断肝癌的准确性高达97。 4CT检查 肝癌的CT图像通常表现为低密度病灶，其阳性诊断率在90以上，CT能显示直径2cm的病灶，如经肝动脉导管注射造影剂则可检出5-10mm的微小病灶，此外，CT扫描对肝癌的鉴别诊断亦极有价值。 5MRI检查 显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰，定位准确，对小肝癌的检出率达80以上。 6选择性肝动脉造影 选择性肝动脉造影能显示直径在lcm以上的癌结节，对小肝癌阳性率可达87，手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围。检查有一定的创伤性，一般在B型超声显像或CT检查之后进行。

16、7核素扫描 常用丁照像机或单光子发射计算机断层仪，核素多选用特异性高，亲和力强的99MTcPMT(omTc吡哆醛5甲基色氨酸)及67镓，对小肝癌阳性率为571。 8肝穿刺活检和腹腔镜检查 肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可确诊，安全性提高。腹腔镜检查结合直视下肝穿刺活检，也可确定诊断，对剖腹探查有禁忌的病例仍有用处。 9剖腹探查 疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取及早诊断和手术治疗。 (四)心理社会评估 五、护理诊断与医护合作性问题 (一)疼痛 与肿瘤增长牵拉肝包膜有关。 (二

17、)焦虑 与自身健康受到威胁有关。 (三)恐惧 与疾病预后有关。 (四)营养失调：低于机体需要量 与摄人减少、消耗性增加有关。 (五)潜在并发症 腹水，或肝性脑病，或消化道出血，或黄疸。 六、计划与实施 通过治疗与护理，希望病人主诉疼痛减轻或消失，能够乐观地面对疾病的挑战，维持良好营养状况，不出现各种并发症。 (一)病情观察 肝癌病人的病情容易产生突发性变化，如肝昏迷、消化道出血、继发感染等，因此护士对病情的观察显得尤为重要，早期发现异常表现，有助于及时治疗。通常需重点观察的病情如下： 1症状变化 腹痛、腹胀、体重改变及情绪反应。 2体征变化 贫血、黄疸、体温、肝脏大小和腹水等。 3实验室检查

18、肝功能、甲胎蛋白、血常规和水、电解质改变。 4影像学检查 腹部和胸片。 (二)肝癌病人应摄取足够的营养，宜采用高蛋白和高热量饮食。若有食欲不振、恶心、呕吐现象，可在口腔护理或使用止吐剂后，采取少量多餐的办法。尽可能布置舒适、安静的环境，以促进食欲。选择病人喜爱的食物种类、烹调方式，务必色香味俱全。进食前漱口，呕吐后30分钟内，勿给予食物。如病人已处于恶病质或经口进食不能摄人足够的营养素时，应采取胃肠外静脉高营养(TPN)。 (三)肝癌病人常有腹水和水肿，因此应注意水、电解质平衡：注意体重的变化并记录；观察并记录出入量；每日记录腹围和水肿程度；观察电解质不平衡的症状，若有异常应马上告诉医生，并做

19、紧急处理；若伴有腹水和水肿病人，应给予低钠饮食，并时常检查血中钠、钾浓度。 (四)肝癌病人在病程中绝大多数都有疼痛，随着病情的加重疼痛也多伴加重。因此，疼痛护理对肝癌病人更加重要。护士常采取的措施有： 1转移注意力 和病人聊天，或引导病人想些美好事物，看书报等等转移注意力的方法，避免病人专注于疼痛的感觉。态度温和、动作轻柔、尊重病人，让病人减轻心理压力。 2舒适 安排舒适的环境，减少引起病人压迫感的事物。协助病人维持身体清洁，避免发生臭味。 3止痛 适时地给予止痛剂，但必须让病人明了，药物不是惟一控制疼痛的方法，鼓励病人自我控制(癌症晚期，多处转移的病人，若无法采用转移注意力、想像事物等方法控

20、制病痛者例外)。预防其他感染引起的疼痛，例如褥疮、泌尿系感染。 (五)手术治疗 手术切除仍是目前治疗原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。 1手术适应证：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50，无明显黄疽、腹水或远处转移者；心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。 2手术方法 严重肝硬化者不能作肝叶切除，肝切除量宜在肝功能正常病人不超过70，中度肝硬化者不超过50，或仅能作右半肝切除。手术切除5年生存率，国内已提高至530(小肝癌)。肝叶切除术后甲胎蛋白在1个月内转阴，甲胎蛋白如再度升高，提示肝癌复发，应争取再次手术。对剖腹后不能作

21、肝癌切除的病人可作：肝动脉插管注射抗癌药物(如氟尿嘧啶、环磷酰胺，丝裂霉素C等)，其疗效优于全身化疗；肝血流阻断术如肝动脉结扎术或栓塞术，门静脉分支结扎术等；液氮冷冻、激光治疗等；对无远处转移者应创造条件作肝移植术。 3术前护理 术前护理重点是：加强营养；纠正贫血和低蛋白血症；纠正出血倾向和水、电解质紊乱；纠正糖尿病和糖耐量异常病人的血糖；口服广谱抗生素。 4术后护理 肝癌行肝切除术后，除按腹部大手术及麻醉后处理外，应加强以下措施： 加强生命体征的监测；维持良好呼吸和循环功能；术后23日内静脉或肌肉注射止血药；术后继续使用抗生素，但应选择对肝脏无毒性的抗生素；补充适量水分、热量和营养；术后禁食

22、、胃肠减压；保持腹腔引流管通畅；密切观察术后肝功能改变；积极防治术后并发症：如出血、肝功能衰竭、感染和胆汁瘘等。 (六)化学药物治疗和放射治疗 化学药物治疗常用的药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤等。静脉给药效果差，通常采用肝动脉插管选择性给药。恶病质、肝功能严重损害、白细胞数及血小板数明显偏低者均不能化疗。 原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，此疗法仅适用于病灶局限、肝功能尚好、又不愿手术的病例。常采用深部X线或“钴照射，剂量为40Gy(4000rad空气量)。 肝癌病人较少采用放疗，化疗多用于治疗性动脉栓塞术时的局部用药。因此，由放疗和化疗所致的不适现象较轻。减轻放疗和化疗后

23、的不适在护理上可采取以下措施： (1)恶心、呕吐可采取少量多餐、深呼吸以及使用止吐剂等方法来减轻。 (2)疲倦则可鼓励病人多卧床休息，避免过于劳累。 (3)毛发对放射线有高敏感度，极易脱落，且敏感度因部位不同而有所不同，其顺序如下：头发、胡须、眉毛、腋毛、阴毛和体毛。避免用力梳发及使用柔软梳子，更忌讳用手搔抓头发。若已秃发，则可使用假发、头巾掩饰。 (4)口干可口含冰水、柠檬汁和嚼口香糖来减轻不适。 (5)紫斑：皮肤破损要小心照顾，并告诉放射科医师。为维护照射部位皮肤的健康，应指导病人注意下列几点：保持照射部位干燥；照射部位不可用肥皂擦洗，只能用清水洗，且必须动作轻柔，绝对禁止用力搓洗；照射部

24、位不可随意涂擦药膏粉末；不可洗掉照射部位的记号；避免照射部位直接暴露于阳光下；穿着宽松衣物，避免衣物过紧而磨伤皮肤。 (七)其他治疗方法 1中医中药治疗 多采用辨证施治，攻补兼施的方法，治则为活血化瘀，软坚散结，清热解毒。常用的中药有丹参、赤芍、三棱、全蝎、地鳖虫、半边莲、蟾蜍皮等。中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主，可改善症状，调动机体免疫力，减少副反应，从而提高疗效。 2肝动脉栓塞(TAE)合并化疗 化疗药物常选顺铂、氟尿嘧啶和阿霉素等，动脉内灌注，再将混合有丝裂霉素的栓塞剂(碘油、明胶海绵)行远端肝动脉栓塞，l2个月重复1次。 3门静脉栓塞治疗 肝动脉栓塞之后，可在肝癌周围的

25、静脉，在超声引导下作碘油栓塞。 4生物治疗 生物反应修饰剂(BRMs)可消灭残癌，使用较多的是干扰素、白细胞介素2、0K432及混合菌苗(链球菌灭活制剂)。 5B超引导下穿刺注射治疗 该法主要利用无水乙醇有脱水固定作用，直接引起肿瘤内血管栓塞，组织缺血和坏死。特别适用于不宜手术切除，直径3-5cm之肝癌，其1年、2年、3年生存率分别为887、665和25。 6导向治疗 常用“载体”有铁蛋白、抗体肝癌单抗等，弹头以放射性核素为主(如131碘)，国内报道5年生存率已达374。 7综合治疗(序贯治疗) 所谓综合治疗是指同时进行不同疗法，或同一方法中选用不同药品及不同方法先后序贯治疗以提高疗效，如对不

26、能切除的肝癌采用肝动脉结扎(HAL)，肝动脉化疗(HAl)或外放射等；生物治疗中干扰素+卡介苗+混合疫苗等。 (八)护土应该努力了解病人的心态，并观察他们所处的情绪阶段，给予适时地调适。由于诊断水平的提高，使得早期治疗成为可能，平均生存期增高到10-12个月。目前有些病人可存活6-7年，甚至长达10年，最长存活有达15年以上。3年存活率有的地区已经能达到20533。原发性肝癌的死亡原因主要为全身衰竭、上消化道出血、肝昏迷。 (九)健康教育 1积极开展卫生宣教 防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染；应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型)预防肝炎；乙型肝

27、炎肝硬化病史者或在肝癌高发区人群应定期体格检查，作甲胎蛋白测定、B超检查，以期早期诊断。 2注意营养 鼓励病人多吃含蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐；避免便秘，为预防血氨升高，可用适量缓泻剂，保持大便通畅。 3心理支持 对病人给予情绪上的支持，鼓励病人及家属共同面对疾病、相互扶持，树立战胜疾病的信心，配合治疗。 4及时就诊，定期复查 嘱病人(家属)注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有，应及时就诊；定期复查，了解疾病发展变化。 七、预期结果与评价 (一)病人保持良好的营养状况。 (二)病人无疼痛等不适和并发症出现。 (三)病人能乐观地面对疾病和病情变化，保持旺盛的生命力。-