针灸治疗知情同意书.doc

《针灸治疗知情同意书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《针灸治疗知情同意书.doc（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date针灸治疗知情同意书针灸治疗知情同意书XXX医院接受针灸治疗知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 临床诊断： 尊敬的患者； 您好！针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法避免的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:1、 晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹

2、有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；2、 气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；3、 滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；4、 血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；5、 针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；6、 在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；7、 在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；8、 在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在 医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我（患者）实施针刺治疗的过程中，为我（患者）的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原则，实施相应的治疗措施。并愿意承担因本治疗带来的各种风险。患者签字： 家属/监护人签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日 签字地点：XXX医院XX科-