西医外科学重点(中医学生适用).doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date西医外科学重点(中医学生适用)西医外科学的范畴：1损伤2感染3肿瘤4畸形5其他性质的疾病，结石病，梗阻，血液循环障碍，内分泌功能失调，器官功能衰竭再植西医外科学重点（中医适用）西医外科学的范畴：1损伤2感染3肿瘤4畸形5其他性质的疾病，结石病，梗阻，血液循环障碍，内分泌功能失调，器官功能衰竭再植无菌术是针对感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则

2、和管理制度所组成。无菌术是临床医学的一个基本操作规范，对于手术科室的意义尤为重要。无菌技术可分为机械方法：剃除毛发，清洗皮肤，冲净伤口物理方法：热力、紫外线、红外线、超声波、高频电场、高压蒸汽、真空及微波化学方法：乙醇、碘剂、甲醛、过氧乙酸煮沸灭菌法是一种较简便可靠的常用灭菌方法。灭菌使用煮沸灭菌器或洗净、去脂污的铝锅。适用于金属器械玻璃橡胶类物品的灭菌。正常压力下放入水中煮沸（100）、持续15-20min能杀灭一般细菌，但带芽胞的细菌至少需煮沸1h以上才能被杀灭。手术人员的术前准备一般准备：更换衣物，换手术服手臂消毒法：1肥皂刷手法2碘尔康刷手法3灭菌王刷手法4聚维酮碘手臂消毒法5紧急手术

3、简易洗手法穿无菌手术衣和戴无菌手术的方法1穿无菌手术衣2戴无菌手套患者手术区域的准备手术前皮肤准备手术区皮肤消毒 无菌操作规则包括：1. 手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2. 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3. 手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物巳被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4. 在手术过程中，同侧手术人员如需调换

4、位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。5. 手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。6. 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7. 作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次。8. 切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9. 参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。10. 手术进行时不应开窗通风或用电扇，

5、室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。 麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题包括产科分娩、临床诊疗操作引起的疼痛和不适，为手术提供良好的条件和保证患者的安全。引起局麻药毒性反应的常见原因有一次用量超过患者的耐量误注入血管内作用部位血供丰富，未酌情减量或是局麻药药液中未加肾上腺素患者因体质衰弱等原因耐受力降低。用小量局麻药后即出现毒性反应症状称为高敏反应。浸润麻醉：“一针技术”，即先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称为皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘。如此连续进行下去，在切口线上形成皮丘带。“分层注

6、药”即浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以达到完善麻醉的目的。全身麻醉：麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使患者意识丧失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法称为全身麻醉。体液中主要阳离子有Na、K、Ca、Mg，阴离子有Cl、HCO3、HPO4和蛋白质血液缓冲系统中最重要的是碳酸氢盐-碳酸系统，两者比值维持在20:1Na的平衡规律是多进多排，少进少排，不进不排血清钾正常值为3.5-5.5mmol/L低钾血症 病因：1钾摄入不足 见于长期禁食而未予补钾或补钾不够2钾丢失过多呕吐、腹泻、长期胃肠引流或消化道外瘘等造成钾的大量流失使用排钾性利尿剂

7、或患失钾性肾病原发性或继发性醛固酮增多症和皮质醇增多症使钾排出过多3钾在体内分布异常，体内总钾量并未减少，而是血清钾向细胞内转移，见于家族性低钾性周期性瘫痪、应用大剂量胰岛素及葡萄糖静脉滴注、急性碱中毒、棉酚中毒等临床表现：轻度低钾可无明显症状。当血清钾3mmol/L时，即可出现症状。1神经-肌肉症状：表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安；肌肉软弱无力，腱反应迟钝或消失，眼睑下垂，后延及躯干、四肢。当血清钾小于2.5mmol/L时可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难2消化系统症状：食欲不振，恶心呕吐腹胀纳差，肠麻痹3循环系统症状：心悸，心动过速，心律失常，传导阻滞，心室颤动，心跳停止于收缩状态（以上三方面为

8、低钾三联症）4泌尿系统症状：多饮多尿夜尿增多，蛋白尿，颗粒管型，排尿困难5对酸碱平衡的影响：细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，代谢性碱中毒，反常性酸性尿补钾原则与方法 1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾； 2）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为10%氯化钾，静脉补钾必须注意以下几点：1“见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾；2补钾量依血清钾水平而定。如仅是禁食者，一般每天给予生理需要量氯化钾23克即可；严重缺钾者（血清钾多22mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过68g，但严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。 （3）补钾浓度：不

9、宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l)；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。 （4）补钾速度：不宜超过2040mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴min。高钾血症病因：1.肾排钾减少急性肾衰竭：少尿期或慢性肾衰竭晚期。肾上腺皮质激素不足：如Addison病，低肾素性低醛固酮症。保钾利尿剂：长期应用氯苯蝶啶、螺内酯（安体舒通）、氨氯毗咪（阿米洛利）。2.细胞内的钾移出溶血、组织损伤、肿瘤或炎症细胞大量坏死，组织缺氧、休克、烧伤、肌肉过度挛缩等。酸中毒。高血钾周期性麻痹。注射高渗盐水及甘露醇后，由于细胞内脱水，改变细胞膜的渗透性或细胞代谢，使细胞内钾移出。

10、3.含钾药物输入过多 青霉素钾盐（每100万单位含K1.5mmol）大剂量应用或含钾溶液输入过多、过急。高钾血症临床表现：11.1 神经肌肉症状 高早期肢体感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，四肢苍白湿冷。严重者可出现吞咽、发声和呼吸困难以及四肢松弛性瘫痪，浅反射消失。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。11.2 心血管症状 高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，但不发生心力衰竭。与肾衰竭症状同时存在。酸碱平衡失调临床表现：轻者因机体代偿，可无症状；重者有疲乏、头痛、嗜睡，最突出表现为呼吸深而快，呼吸频率可达40-50次/min，呼出气体带有酮味。患者面

11、色潮红，口唇呈樱桃红色，心律失常，对称性肌张力减退，腱反应减弱或消失等；病情严重者出现恶心，呕吐，昏迷，血压下降以致休克治疗原则：去除病因，纠正缺水，恢复肾肺功能，输入碱性药外科输血的适应证1大量出血2贫血或低蛋白血症3重症感染4凝血功能异常禁忌症：1充血性心力衰竭2急性肺水肿，恶性高血压，脑出血及脑水肿等3各种原因所致肾功能衰竭而出现明显氮质血症者4肝功能衰竭级各种黄疸输血的不良反应及并发症：（1）发热反应：发生率为2.9，占输血总反应率的52.1。（2）过敏反应：发生率为3，占输血总反应率的42.6。（3）溶血反应：发生率我国未见完整报告。1984年欧美溶血反应发生率为11400l1600

12、，女性多于男性，女性占73。（4）输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）。（5）输血相关的急性肺损伤：发病率约为002，男女相等，与年龄无关，也与原发病无关。（6）输血后紫瘢。（7）血小板无效输注：发生率约50。（8）细菌污染性输血反应。（9）循环负荷过重。（10）枸橼酸盐蓄积中毒：发生率很低。（11）肺微血管栓塞。并发症：1循环超负荷2出血倾向3枸橼酸盐中毒1肝炎2艾滋病3梅毒、其他并发症成分输血：把血液中各种有效成分经过分离、提纯和浓缩制成不同的血液制剂，根据不同患者不同需要进行选择，缺什么补什么。目前成分输血已广泛应用于临床并逐步代替了全血输血。休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一

13、种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征分类：低血容量休克、感染性休克发病机制：有效血容量锐减及其灌注量不足是各种休克共同的病理生理基础有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行的循环血量休克的临床表现：代偿期：神志清晰，精神紧张，面色苍白，四肢发凉，出冷汗，心率加快，脉搏细弱，脉压变小，皮下静脉充盈度差 失代偿期：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏加速，血压进行性先下降，严重时全身皮肤粘膜明显缺氧发绀，四肢厥冷，脉不应指，测不出血压，尿少甚至无尿一般监测：意识与表情，皮肤与甲床，血压与脉搏，尿量 特殊监测：中心静脉压

14、CVP围手术期即以往所惯称的“手术前准备及手术后处理”，从确定手术治疗时起到与此次手术有关的治疗结束时止的这段时间手术时机：1急症手术紧急手术急诊手术2限期手术3择期手术择期手术 1胃肠道准备2围手术期预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长，创面大的手术开放性创伤，创口已污染；清创时间长或清创不彻底者恶性肿瘤手术涉及大血管的手术植入人工材料的手术器官移植手术伤口分类：I清洁的无污染伤口II手术时可能污染的伤口III污染切口，临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口IV污秽切口，指直接暴露于已化脓感染物的愈合分级：甲级愈合：愈合良好无不良反应 乙：有炎症反应 丙：已

15、化脓手术后并发症的防治是手术后处理的重要组成部分，分一般并发症和特殊并发症，一般并发症在各种手术后都可能发生，特殊并发症与手术方式相关心肺复苏即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心脏骤停的诊断：1意识突然消失，呼之不应2大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到3自主呼吸会在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现4组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断心搏骤停的指征5突然出现皮肤黏膜苍白，手术视野血色变暗变紫，应高度警惕心搏骤停脑复苏的治疗措施：1低温

16、-脱水疗法2高压氧治疗3巴比妥类药物治疗4钙通道阻滞剂治疗5其他药物治疗化脓性感染3种不同的结局1局限吸收或形成脓肿2转为慢性3炎症扩散临床表现：1局部症状：红肿热痛及功能性障碍2全身症状：发热，头痛，全身不适，乏力，食欲减退，脉快，白细胞计数增高及核左移等，感染性休克，水电解质酸碱平衡紊乱，细菌入血可出现菌血症。脓毒血症，病程长营养不良，贫血等。外科感染的治疗原则是：1消除感染原因，处理局部病灶，清除坏死组织和脓液等毒性物质2正确合理地使用抗生素3全身支持疗法，增强机体抗病，修复能力，4对症治疗，如退热，镇痛等，减轻患者的痛苦疖是指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染上唇、鼻、鼻唇沟附近（

17、危险三角区）的疖，临床症状较重，被挤压碰撞后感染易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵状静脉窦而引起海绵窦炎，出现颜面部进行性肿胀，同时伴寒战、高热、头痛甚至昏迷和死亡。损伤是指外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身的反应。伤型：1闭合性损伤：由钝性暴力引起，挫伤，扭伤，挤压伤，冲击伤2开放性损伤：擦伤，刺伤，切伤，裂伤，撕脱伤，火器伤损伤修复的过程：1渗出期2纤维组织形成期3伤口收缩期4瘢痕形成期影响伤口愈合的因素：1年龄2全身因素贫血、糖尿病、结核病、肝硬化、艾滋病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症、免疫力低下可影响伤口愈合维生素缺乏糖

18、皮质激素妨碍伤口愈合临床表现：1局部症状疼痛肿胀及瘀斑功能障碍伤口和出血2全身症状体温升高休克尿量减少并发症颅骨骨折分类：按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性骨折和闭合性骨折脑震荡：脑损伤后立即出现短暂意识障碍或昏迷，但短时间后即清醒临床表现：1一过性昏迷受伤后立即出现短暂昏迷，常为数分钟，一般不超过半小时2近事遗忘症，清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况，但对往事却能清楚回忆，故又称“逆行性遗忘症”3较重者在昏迷期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。清醒后可有头痛、头晕、恶心

19、、呕吐等症状4神经系统检查无阳性体征颅内血肿分类：按血肿来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等颅内血肿的手术指征：意识障碍程度逐渐严重颅内压的检测压力在270mmH2O以上，并呈进行性升高表现有局灶性脑损害体征CT显示血肿较大，或血肿虽不大，但中线结构移位明显，脑室或脑池受压明显在非手术治疗过程中病情恶化烧伤三期：1渗出期2感染期3修复期 三带：1坏死带2瘀滞带3充血带局部表现：1疼痛：烧伤部位越表浅，疼痛越剧烈；烧伤面积越大，疼痛越重2红斑：是一度烧伤的体征3水疱：是二度烧伤的体征，可根据水疱大小、疱皮厚薄、疱液性状鉴别浅二度烧伤和深二度4渗出：是二度烧伤的早期征象，可分为显

20、性渗出和隐形渗出5焦痂：是三度烧伤的体征补液：口服补液和抗休克补液。输液剂量公式：早期补液抗休克，输液公式：按照患者的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（度、度）每千克体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2ml），比例为0.5：1。另加5%葡萄糖水2000ml（成人）。总量一半应于伤后8小时内输入。肿瘤：是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。恶性肿瘤的扩散方式：1直接蔓延2淋巴道转移3血道转移4接种转移良性肿瘤和恶性肿瘤临床表现的区别：生长速度慢/快；生长方式：膨胀性生长/浸润性生长；有

21、包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大/多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限；不转移/易转移；一般不影响全身情况，如体积较大或发生于全身器官，亦可危及生命/晚期严重影响全身，常出现恶病质导致死亡；不易复发 易复发恶性肿瘤的局部症状：1肿块2疼痛3出血4梗阻5体腔积液6破坏所在组织的功能7转移急腹症：急性腹痛为主要表现的临床急症。常见急腹症的基本病理变化：功能障碍、炎症、梗阻、穿孔与出血腹痛的性质：空腔器官梗阻性病变多表现为阵发性、痉挛性绞痛。腹腔炎性病变引起局部急性充血、水肿，多表现为持续性疼痛。持续性疼痛阵发性加剧往往提示炎症与梗阻同时存在或伴有器官缺血。中西医结合治疗急腹症的方法与

22、优势：方法1通里攻下法2清热解毒法3理气开愈法4活血化瘀法5清热利湿和渗湿利水法6温中散寒、健脾和胃与补气养血法 优势：急腹症药物治疗有了较为成熟的经验，用药除根据传统中医选方用药外，也结合现代医学的病理、药理知识选用相应的药物。30余年研究已经在一定程度上对中药的疗愈机制有了较为深刻的认识，有利于临床医师的药物选择。在药物剂型方面，除使用传统汤剂、丸剂、散剂外还研制了片剂、胶囊剂、注射剂等方便了给药途径，提高治疗效果。病理性阑尾炎四种临床类型：1急性单纯性阑尾炎（淤滞型）2化脓性阑尾炎（蕴热型）3坏疽或穿孔性阑尾炎（毒热型）4阑尾周围脓肿（脓肿型）临床表现：1.症状（1）转移性右下腹痛：典型

23、的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，最后转移并局限在右下腹。（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，也可为首发症状。恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次，不会频繁出现。有的病例可能发生腹泻。（3）全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，体温升高可达38左右。阑尾穿孔时体温更高，达39或40。2.体征（1）右下腹固定性压痛：是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。常见的压痛部位有麦氏点（2）腹膜刺激征象：有反跳痛（Blumbergsign）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。（3）右下腹肿块：如查体发现右下腹饱满，可触及一压痛性肿块，固定、边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。（4）可作为辅助诊断的其它体征：结肠充气试验（Rovsingsign）腰大肌试验（Psoassign）闭孔内肌试验（Obturatorsign）：（5）直肠指检：炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前方。当阑尾穿孔时，直肠蒯壁广泛压痛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。（6）经穴触诊：足三里和上巨虚之间出现压痛，此点称“阑尾穴”-