脑卒中随访记录表.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除甘肃省脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2口眼歪斜 3语言障碍4半身不遂 5智力障碍6全身乏力 7肌肉萎缩/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重体质指数心率其 他生活方式指导日吸烟量（支）/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量（两）/ 两/ 两/ 两/ 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周

2、 分钟/次 次/周 分钟/次饮食情况规律饮食 /规律饮食 /规律饮食 /规律饮食 /清淡饮食 /清淡饮食 /清淡饮食 /清淡饮食 /健康教育心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反

3、应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访者签名【精品文档】第 3 页填表说明1本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。巡回健康体检结果填

4、入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相

5、当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。饮食情况：填写是或者否。斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日

6、期。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患

7、者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院神经科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。脑卒中健康教育处方脑卒中是指脑血管疾病的病人因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。临床表现出猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍等一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中重在预防，高血压、心脏病、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖、高盐

8、饮食、高脂饮食等都是引起脑卒中的危险因素。已得过脑中风的患者还易再复发，复发一次加重一次，所以需要采取有效措施预防复发。一、科学准确用药脑卒中属于高复发不可逆性的脑血管意外，病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，并定期到医院复查。二、了解常见预兆如出现以下预兆应及时就医。如：1.头晕，特别是突然感到眩晕。2.肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。3.暂时性吐字不清或讲话不灵。4.肢体无力或活动不灵。5.与平时不同的头痛。6.不明原因突然跌倒或晕倒。7.短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。8.全身明显乏力，肢体软弱无力。9.恶心呕吐

9、或血压波动。10.整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态，哈欠变多。11.一侧或某一侧肢体不自主地抽动。12.双眼突感一时看不清眼前出现的事物。三、尽早开始康复治疗脑卒中形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可在家自己进行。康复宜及早进行，病后6-12个月内是康复的最佳时机。 四、戒烟戒酒 五、适量运动 只要病情许可，应积极鼓励中风患者下床活动，适当地进行锻炼如太极拳、五禽戏、八段锦、散步等。日常生活尽量做到自理，并力所能及地进行一些家务、学习、娱乐及社交活动，逐渐恢复对社会的适应。六、心理平衡要学会主动进行心理调节和自我控制，正确对待疾病，保持愉快乐观的情绪，消除恐惧和悲观，树立战胜疾病的信心。七、合理营养要少吃动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等。2.常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品。每天饮牛奶及酸牛奶各一杯。3.要多吃新鲜蔬菜和水果，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等。4.饮食清淡，每日食盐在6g以下为宜。5.不饮酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。