皮肤病生活质量指标调查表-DLQI得分..doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除皮肤病生活质量指标调查表 DLQI得分：年龄： 性别： 诊断：第几次就诊于本院： 文化程度：此份问卷调查的目的是度量在过去一个星期里面，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请你在每一条问题的其中一个空格画。1.在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒，酸痛，痛或者 非常严重 口刺痛的程度怎样呢？ 严重 口 少些 口 无 口2.在过去一个星期里，你因为皮肤问题而产生尴尬 非常严重 口或者太注意自己的程度怎样呢？ 严重 口 少些 口 无 口3.在过去一个星期里，你在上街购物，打扫屋子或者 非常严重 口 花园（院子）的时候，皮肤问题对你的影响有多大？ 严重 口 少

2、些 口 无 口4.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你选择衣服方面 非常严重 口的影响有多大？ 严重 口 少些 口无 口5.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲 非常严重 口生活的影响有多大？ 严重 口 少些 口无 口 6.在过去一个星期里，你的皮肤对你做运动造成的困难有 非常严重 口多大？ 严重 口 少些 口无 口 无关 口7.在过去一个星期里，你的皮肤有没有防碍到你的工作 有 口 或者学习？ 没有 口 无关 口如果是“没有”，在过去一个星期里，你的皮肤问题对你 大 口做工作或者读书方面造成的问题有多大？ 不大 口无 口8.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起你同配偶或者 非常严重 口同好朋友或者亲戚之间的问题有多大？ 严重 口 少些 口无 口 无关 口9.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起性方面的困难有 非常严重 口 多大？ 严重 口 少些 口无 口 无关 口 10.在过去一个星期里，皮肤护理带给你的问题有多大？ 非常严重 口 譬如搞的屋子里很乱或者用了好多时间。 严重 口 少些 口无 口 无关 口 请你检查你是否已经回答了所有问题。 谢谢你的合作！【精品文档】第 2 页