中国1型糖尿病诊治指南ppt课件.ppt

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1、中国中国1 1型糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南 世界与中国世界与中国1型糖尿病流行病学：型糖尿病流行病学：1型糖尿病型糖尿病发病率在全球呈上升趋势发病率在全球呈上升趋势 1型糖尿病临床诊治具有特殊性型糖尿病临床诊治具有特殊性制定1型糖尿病诊治指南的必要性1 1型糖尿病临床诊断的特殊性型糖尿病临床诊断的特殊性病因不同：自身免疫性；病因不同：自身免疫性； 特发性特发性亚型不同：亚型不同： 经典型；缓慢起病型；暴发型经典型；缓慢起病型；暴发型疾病阶段不同：早期（非胰岛素依赖阶段）；疾病阶段不同：早期（非胰岛素依赖阶段）； 蜜月期；蜜月期； 胰岛功能衰竭阶段；胰岛功能衰竭阶段； 并发症发生阶段。并发症

2、发生阶段。1 1型糖尿病临床治疗的特殊性型糖尿病临床治疗的特殊性1型糖尿病的治疗方法胰岛素替代胰岛素替代治疗治疗免疫治疗胰岛移植较少用口服降糖药1 1型糖尿病临床教育管理的特殊性型糖尿病临床教育管理的特殊性教育和管理的特殊性教育和管理的特殊性新生儿期新生儿期儿童期儿童期成人期成人期老年期老年期围手术期围手术期妊娠期妊娠期合并其他重大疾病合并其他重大疾病中国中国1 1型糖尿病诊治现状型糖尿病诊治现状 1型糖尿病多在儿童和青少年时期发病，其发病症状和临床表现却不为大家所熟知，以致40%以上患者直到发生严重并发症时才被确诊为1型糖尿病，而正在治疗的1型糖尿病患者中血糖达标率还不足30%。中国中国1型

3、糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南的制定势在必行！的制定势在必行！澳大利亚澳大利亚 National Health and Medical Research Council (NHMRC) ：2005，2011Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents英国英国 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)：2004,2011Diagnosis and management of type 1 diabetes in ch

4、ildren, young people and adults美国美国 American Diabetes Association (ADA)：2012 Standards of medical care in diabetes加拿大加拿大 Canadian Diabetes Association：2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada 国际国际1 1型糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南国际糖尿病联盟：国际糖尿病联盟：2011IDFISPAD1. 1. 科学

5、性科学性：以国际或国内临床研究为循证依据。考虑中国人种特点，以国际或国内临床研究为循证依据。考虑中国人种特点，优先采纳来自中国的临床研究。优先采纳来自中国的临床研究。2. 2. 可行性可行性：充分考虑我国医疗水平技术现状，充分考虑基层临床实践充分考虑我国医疗水平技术现状，充分考虑基层临床实践的可操作性，结合目前我国社会经济发展水平，确保指南与临床实践紧的可操作性，结合目前我国社会经济发展水平，确保指南与临床实践紧密结合。密结合。3. 3. 可读性可读性：指南编写要考虑面对各级医护、营养、糖尿病教育、卫生指南编写要考虑面对各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且兼顾患者和关注健康的普

6、通读者。管理等专业人员，而且兼顾患者和关注健康的普通读者。编写原则编写原则中国中国1 1型糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南第一章第一章 流行病学流行病学 IDF 2011 统计全球统计全球0-15岁儿童岁儿童 1.9亿亿15岁以下儿童中岁以下儿童中T1DM患者约患者约490,100名名 每年新增每年新增77,800名名，年增加率约，年增加率约3.0% WHO 2000 Diamond研究研究 我国我国15岁以下儿童岁以下儿童T1DM校正发病率为校正发病率为0.59/10 万万/年年 为世界上发病率最低的国家之一为世界上发病率最低的国家之一 我国我国T1DM流行病学研究流行病学研究 LADA Ch

7、ina：LADA约占约占18岁以上临床新诊岁以上临床新诊T2DM患者的患者的6% 广东省已启动广东省已启动T1DM的转化医学研究的转化医学研究第一章第一章 流行病学流行病学图图1. 中国不同地区中国不同地区T1DM的校正发病率的校正发病率（WHO Diamond研究，研究，2000）第二章第二章 诊断与分型诊断与分型图图2. 糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类（WHO，1999）T1DM定义定义T1DM：特指因胰岛：特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命生命 （回顾

8、性诊断）（回顾性诊断）特殊类型特殊类型T1DM缓慢进展亚型缓慢进展亚型LADA暴发型暴发型1型型第二章第二章 诊断与分型诊断与分型 1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病单基因突变糖尿病单基因突变糖尿病起病年龄起病年龄6月龄至成年人常见于青春期后新生儿或青春期后临床特点临床特点急性起病慢性或急性起病慢性或急性起病自身免疫自身免疫存在否否酮症酮症常见少见仅新生儿常见血糖血糖高不定不定肥胖肥胖与普通人群相似常见与普通人群相似黑棘皮黑棘皮无有无在青少年中的比例在青少年中的比例80-90%小于10%1-2%父母患糖尿病的比例父母患糖尿病的比例2-4%80%90%表3. T1DM、T2DM及单基因突变糖尿

9、病的鉴别要点第二章第二章 诊断与分型诊断与分型图图3. T1DM诊断分型流程诊断分型流程注：不适用于特殊类型注：不适用于特殊类型T1DM第二章第二章 诊断与分型诊断与分型第三章第三章 控制目标与临床管理控制目标与临床管理T1DM治疗六大目标治疗六大目标 避免症状性高血糖和低血糖症避免症状性高血糖和低血糖症 尽早对升高的尽早对升高的HbA1c水平进行干预水平进行干预 预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题 预防青春期代谢恶化预防青春期代谢恶化 提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识 维持正常的生长与发育维持正常的生长与发育第三章

10、第三章 控制目标与临床管理控制目标与临床管理儿童儿童/青春期青春期成人成人 正常正常理想理想一般一般高风险高风险理想理想治疗方案治疗方案 维持维持建议建议/需要调整需要调整必须调整必须调整维持维持HbA1c(%)6.19.08 9 3.9-7.2餐餐后后BS4.5-7.05-1010-14 14 5-10.0睡睡前前BS4.0-5.66.7-1010-1111 或或911 或或4.0 血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益-风险比；出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整风险比；出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与控制目标；

11、餐前血糖与HbA1c不相符时，应测定餐后血糖。不相符时，应测定餐后血糖。表4. T1DM患者的血糖控制目标第三章第三章 控制目标与临床管理控制目标与临床管理 糖尿病自我糖尿病自我管理教育（管理教育（DSME） 血糖血糖监控监控 实时血糖（实时血糖（SMBG） 长期血糖（长期血糖（HbA1c） 连续血糖监测（连续血糖监测（CGM） 血、尿酮血、尿酮 胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理T1DM临床管理临床管理第三章第三章 控制目标与临床管理控制目标与临床管理监测模式监测模式适用范围适用范围三餐前三餐前+三餐后三餐后2h+睡前睡前+必要时必要时强化血糖监测强化血糖监测模式模

12、式。住院时住院时；较大低血糖风险时；较大低血糖风险时三餐前三餐前+睡前睡前+必要时必要时常规血糖监测常规血糖监测模式模式。血糖血糖已良好控制后的日常监测。已良好控制后的日常监测。早餐前早餐前+三餐后三餐后2h+睡前睡前+必要时必要时餐后血糖监测餐后血糖监测模式模式。HbA1c未能达标或显著饮食变化时。未能达标或显著饮食变化时。早餐前早餐前+睡前睡前+必要时必要时简化血糖监测简化血糖监测模式模式。血糖血糖管理方案稳定时。管理方案稳定时。注注：每周数天每天监测：每周数天每天监测3-4次血糖比每周次血糖比每周7天每天监测天每天监测1次血糖可以提供更多的血糖控制信息；出现低血糖症次血糖可以提供更多的血

13、糖控制信息；出现低血糖症状、任何突发身体不适、剧烈运动前后、饮食显著变化应及时监测血糖。状、任何突发身体不适、剧烈运动前后、饮食显著变化应及时监测血糖。表表5. 常用血糖监测模式常用血糖监测模式第三章第三章 控制目标与临床管理控制目标与临床管理监测时点监测时点适用范围适用范围餐前餐前主要主要监测时点。血糖控制不佳，或有低血糖风险监测时点。血糖控制不佳，或有低血糖风险时时。餐后餐后2hFBS已已控制，但控制，但HbA1c未能达标未能达标者者；饮食；饮食和运动对血糖影响时。和运动对血糖影响时。睡前睡前晚餐前应用预混胰岛素时；需要评估凌晨和空腹低血糖的风险时。晚餐前应用预混胰岛素时；需要评估凌晨和空

14、腹低血糖的风险时。凌晨凌晨血糖接近控制目标，空腹血糖仍高，疑有凌晨低血糖。血糖接近控制目标，空腹血糖仍高，疑有凌晨低血糖。必要时必要时出现低血糖症出现低血糖症状状、突发、突发身体不适、身体不适、剧烈剧烈运动、运动、饮食显著变化应时。饮食显著变化应时。表表6. 各时间点血糖监测的适用范围各时间点血糖监测的适用范围第四章第四章 胰岛素治疗胰岛素治疗 模拟生理性胰岛素分泌：基础模拟生理性胰岛素分泌：基础+餐时餐时 强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案 推荐所有的推荐所有的T1DM患者采用患者采用 每天多次胰岛素注射方案：每天多次胰岛素注射方案：“三短一三短一长长” （MDI） 持续皮下胰岛素输注：胰

15、岛素泵（持续皮下胰岛素输注：胰岛素泵（ CSII） 更更有利于有利于HbA1c控制和生活质量提高，减少严重低血糖风险控制和生活质量提高，减少严重低血糖风险T1DM患者胰岛素治疗方案的选择患者胰岛素治疗方案的选择 非强化胰岛素治疗方案非强化胰岛素治疗方案 少数蜜月期、贫穷边远地区患者少数蜜月期、贫穷边远地区患者 短期使用短期使用 每天每天2次预混胰岛素次预混胰岛素 每天每天1次中效次中效/长效胰岛素（不推荐）长效胰岛素（不推荐）T1DM患者胰岛素治疗方案的选择患者胰岛素治疗方案的选择第四章第四章 胰岛素治疗胰岛素治疗 T1DM的胰岛素剂量设定及调整应高度的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化个体化

16、“正确正确”剂量：达到最佳血糖控制剂量：达到最佳血糖控制 不引起明显低血糖反应不引起明显低血糖反应 保障正常的生长发育保障正常的生长发育胰岛素的剂量胰岛素的剂量第四章第四章 胰岛素治疗胰岛素治疗第五章第五章 医学营养治疗医学营养治疗 合理搭配，维持膳食营养平衡，保证生长所需合理搭配，维持膳食营养平衡，保证生长所需 纠正代谢紊乱：控制血糖，补充优质蛋白，预防纠正代谢紊乱：控制血糖，补充优质蛋白，预防必需营养素缺乏必需营养素缺乏 调整能量的摄入与消耗，保持适宜的体重及腰围调整能量的摄入与消耗，保持适宜的体重及腰围 选择适当食物品种和进食方式，减少血糖波动选择适当食物品种和进食方式，减少血糖波动 养

17、成健康的饮食习惯，改善整体健康水平养成健康的饮食习惯，改善整体健康水平目标与原则目标与原则全日能量摄入：全日能量摄入： 总能量总能量(kcal)=1000+年龄年龄x(10070)*碳水化合物碳水化合物：提供能量比例占提供能量比例占50-60%蛋白质蛋白质：肾功能正常者推荐摄入量肾功能正常者推荐摄入量1g/kg标准体重标准体重 妊娠、儿童适当提高妊娠、儿童适当提高脂肪脂肪：推荐摄入组成：饱和脂肪酸推荐摄入组成：饱和脂肪酸+反式脂肪酸占反式脂肪酸占每日每日总能量总能量比例比例10%，多不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸10岁岁: 70.1 1、适应症：适应症： 病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动

18、。病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动。2. 2. 禁忌症：禁忌症： 1 1）合并各种急性感染；）合并各种急性感染； 2 2）酮症或酮症酸中毒未纠正；）酮症或酮症酸中毒未纠正； 3 3）血糖）血糖13.9mmol/L13.9mmol/L； 4 4）频发低血糖时；）频发低血糖时； 5 5）严重的糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变。）严重的糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变。第六章第六章 运动治疗运动治疗 1. 1. 运动的原则：运动的原则： 循序渐进、量力而行、持之以恒，保证安全。循序渐进、量力而行、持之以恒，保证安全。 2. 2. 预防低血糖：预防低血糖： 了解运动对血糖的影响与运动类型、持续

19、时间以及个体了解运动对血糖的影响与运动类型、持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关。对激素变化的反应性等有关。 第六章第六章 运动治疗运动治疗血糖降低血糖降低血糖无明显变化血糖无明显变化 血糖升高血糖升高A. 胰岛素过量胰岛素过量 B. 长时间运动，长时间运动，30-60 min 以上以上 C. 高强度有氧运动高强度有氧运动A. 运动前适量减少运动前适量减少胰岛素胰岛素 B. 运动时适量补充运动时适量补充糖类糖类A. 胰岛素不足胰岛素不足 B. 竞争情绪引发的肾上腺素竞争情绪引发的肾上腺素反应反应 C. 短时间，非持续的强度有短时间，非持续的强度有氧运动引发肾上腺素反应氧运动引发肾上腺素反应

20、 D. 糖类补充过量糖类补充过量 E. 运动后产生糖超过消耗量运动后产生糖超过消耗量表表9. 运动后对血糖的影响及可能原因运动后对血糖的影响及可能原因第六章第六章 运动治疗运动治疗运动强度运动强度减少餐前速效胰岛素（减少餐前速效胰岛素（%） （此估算为成人，且未考虑补充的糖类）（此估算为成人，且未考虑补充的糖类）30min60min轻：如快走（轻：如快走（ 25% VO2max）2550中：如慢跑（中：如慢跑（ 50% VO2max）5075高：高：3 h 马拉松（马拉松（ 75% VO2max）75100表表10. 运动时餐前速运动时餐前速/短效胰岛素调整短效胰岛素调整第六章第六章 运动治疗

21、运动治疗 胰腺胰腺/ /胰岛移植胰岛移植胰肾联合移植胰肾联合移植肾移植后胰腺肾移植后胰腺/ /胰岛移植胰岛移植单纯胰腺单纯胰腺/ /胰岛细胞移植胰岛细胞移植 干细胞治疗干细胞治疗 口服降糖药口服降糖药第七章第七章 其他治疗方法其他治疗方法 糖尿病酮症及酮症酸中毒糖尿病酮症及酮症酸中毒 低血糖症低血糖症 糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 乳酸酸中毒乳酸酸中毒第八章第八章 急性并发症的诊治急性并发症的诊治 胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素不适当升胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素不适当升高引起的，高引起的， 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱

22、、代谢性酸中毒为特征，谢性酸中毒为特征， 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，儿童糖尿病最常见的死亡原因之一， 主要发生在主要发生在T1DM，最常见原因感染，最常见原因感染第八章第八章 急性并发症的诊治急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 定义及概述定义及概述 烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重 呼吸深快等酸中毒表现呼吸深快等酸中毒表现 尿量减少、血压下降等失水表现，甚至昏迷尿量减少、血压下降等失水表现，甚至昏迷 儿童患者表现可不典型，可以呼吸道感染、消儿童患者表现可不典型，可以呼吸道感染、消化道症状、急腹症等就诊化道症状、急腹症等就诊第八章第八章 急性并

23、发症的诊治急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 主要临床表现主要临床表现 诊断：血糖明显升高，血酮诊断：血糖明显升高，血酮/ /尿酮显著阳性，尿酮显著阳性，代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗原则：治疗原则：大量补液大量补液小剂量胰岛素小剂量胰岛素纠正电解质紊乱，处理诱发因素及并发症纠正电解质紊乱，处理诱发因素及并发症第八章第八章 急性并发症的诊治急性并发症的诊治糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 诊断及治疗诊断及治疗 低血糖：血糖水平低血糖：血糖水平3.9mmol/l3.9mmol/l 临床表现临床表现与血糖水平，血糖下降速度有关与血糖水平，血糖下降速度有关交感兴奋症状：心悸、震颤、出汗

24、、饥饿感交感兴奋症状：心悸、震颤、出汗、饥饿感中枢神经症状：神志改变、抽搐中枢神经症状：神志改变、抽搐反复发作者可直接发展为严重低血糖昏迷反复发作者可直接发展为严重低血糖昏迷第八章第八章 急性并发症的诊治急性并发症的诊治低血糖症低血糖症 定义及临床表现定义及临床表现 胰岛素胰岛素/ /降糖药物剂量降糖药物剂量过大过大 未未按时按时进食，进食过少进食，进食过少 酒精酒精摄入摄入 运动量运动量增加增加第八章第八章 急性并发症的诊治急性并发症的诊治低血糖症低血糖症 诱因及预防诱因及预防 小剂量开始使用胰岛素，小剂量开始使用胰岛素，谨慎调整剂量谨慎调整剂量 定时定时定量进餐定量进餐 避免避免酗酒、空腹

25、饮酒酗酒、空腹饮酒 运动运动前增加碳水化合物前增加碳水化合物摄入摄入 微血管微血管病变病变 肾病肾病 视网膜病变视网膜病变 神经神经病变病变 大血管大血管病变病变 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 间歇性跛行间歇性跛行，下肢坏疽，下肢坏疽第九章第九章 慢性并发症的筛查及治疗慢性并发症的筛查及治疗 12岁以上患者病程岁以上患者病程2年后每年检查微量白蛋白尿年后每年检查微量白蛋白尿 青春期前诊断的患者在诊断时即开始筛查糖尿病视网膜病青春期前诊断的患者在诊断时即开始筛查糖尿病视网膜病变；青春期后诊断的患者在病程变；青春期后诊断的患者在病程5年时每年型视网膜病变年时每年型视网膜病变筛查筛查 12岁的患者中行

26、血脂测定岁的患者中行血脂测定 控制控制T1DM慢性并发症主要在于控制血糖、血脂、血压及慢性并发症主要在于控制血糖、血脂、血压及改善微循环改善微循环第九章第九章 慢性并发症的筛查及治疗慢性并发症的筛查及治疗 自身免疫多内分泌腺自身免疫多内分泌腺病综合征（病综合征（APS） APS-1：念珠菌病：念珠菌病+甲旁减甲旁减+Addisons病病 19%患者可合并患者可合并T1DM APS-2：Addisons病病+自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病+T1DM APS-3：最常见：最常见 自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病(AITD)+除外除外Addisons病以外的另病以外的另 一种内分泌

27、疾病一种内分泌疾病 T1DM+AITD最常见，称为最常见，称为APS3v型型 T1DM确诊确诊后需进行后需进行TPOAb、甲状腺功能检测，筛查、甲状腺功能检测，筛查AITD第十章第十章 伴发疾病伴发疾病 术前：提前入院控制血糖；术前术前：提前入院控制血糖；术前6h禁食，停用对应餐前胰禁食，停用对应餐前胰岛素，仍用基础胰岛素输注避免发生酮症岛素，仍用基础胰岛素输注避免发生酮症 术中：开辟两条静脉通路，各使用胰岛素及术中：开辟两条静脉通路，各使用胰岛素及5%葡萄糖；葡萄糖；术中每术中每30-60min监测血糖，根据血糖调整静脉胰岛素速度监测血糖，根据血糖调整静脉胰岛素速度 术后：恢复正常饮食前予以

28、胰岛素静脉输注，其后可予胰术后：恢复正常饮食前予以胰岛素静脉输注，其后可予胰岛素皮下注射岛素皮下注射第十一章第十一章 特殊时期临床管理特殊时期临床管理围手术期管理围手术期管理 BS10mmol/L时，即应开始使用静脉输注胰时，即应开始使用静脉输注胰岛素治疗岛素治疗 BS目标控制值：目标控制值：7-10mmol/L BS以以4-6mmol/L/h下降，下降，12-24h内达标内达标第十一章第十一章 特殊时期临床管理特殊时期临床管理重症监护管理重症监护管理孕前：孕前：全面筛查慢性并发症及合并症全面筛查慢性并发症及合并症 胰岛素控制血糖，加强血糖监测胰岛素控制血糖，加强血糖监测 餐前餐前3.9-6.

29、5mmol/L,餐后餐后8.5mmol/L, HbA1c7.0%孕孕中：中：空腹空腹/餐前餐前/睡前血糖睡前血糖3.3-5.3mmo/L 餐后餐后1h7.8mmol/L，餐后，餐后2h6.7mmol/L HbA1c25%50%非双生儿亲属当中发病风险最高非双生儿亲属当中发病风险最高表表12. T1DM的一级亲属发生糖尿病的风险的一级亲属发生糖尿病的风险三级预防：三级预防： 针对已发病针对已发病T1DM人群，保护残存人群，保护残存细胞功能，防治并发细胞功能，防治并发症症.（最为重要（最为重要!）规范的胰岛素治疗规范的胰岛素治疗良好的临床自我管理良好的临床自我管理定期的并发症筛查定期的并发症筛查. 第十三章第十三章 三级预防三级预防附录1-6附录附录1：LADA诊疗的共识诊疗的共识附录附录2：胰岛功能评估方法：胰岛功能评估方法附录附录3：抗体检测方法：抗体检测方法附录附录4：食物交换份表：食物交换份表附录附录5：食物生糖指数表：食物生糖指数表附录附录6：国内常用的胰岛素种类与制剂：国内常用的胰岛素种类与制剂n 中华医学会糖尿病学分会编写人员中华医学会糖尿病学分会编写人员n 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会1型糖尿病学组型糖尿病学组让我们一起改变糖尿病 ！致 谢