旅行社责任险责任险风险评估表.doc

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旅行社责任险责任险风险评估表一、 投保人及被保险人基本资料1投保人名称及地址：2被保险人名称及地址：3旅行社类型：国际社国内社 二、风险评估信息1.上年接待人次，其中：国内国际2.自有旅游车辆数量 租用旅游车辆数量是否有有效的汽车第三者责任保险：是/否是否有有效的车上人员责任保险：是/否3.近年热门旅游路线：4.有无特殊旅游项目： 有/无若有，请列明：5.历史赔付情况：三、 投保需求1.保险期间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止2.主险赔偿限额：每次事故*赔偿限额：其中：每次事故每人赔偿限额：累计赔偿限额：*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故3.主险费率及保费：3.1 费率： 3.2 保费：4.主险免赔额： 每次事故免赔额 元或损失金额的 ，二者以高者为准。 每次事故财产损失免赔额 元或损失金额的 ，二者以高者为准。 每次事故人身伤害免赔额 元或损失金额的 ，二者以高者为准。5.是否扩展以下附加险：旅行延误保险旅行取消损失保险特殊旅游项目责任险是否扩展是/否是/否是/否限额保费6.保费总计：大写： （小写： ）7.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）8争议处理方式：诉讼仲裁，仲裁地：9付费日期：投保人应于 年 月 日（含）前支付全额保费。10备注：投保人签章： 法定代表人（负责人）：年 月 日 2