临床技能考试贫血病例分析.doc

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1、临床技能考试贫血病例分析快速记忆：血清铁贫血貌（皮肤黏膜苍白）女性月经过多/消化系统疾病+小细胞低色素性贫血=缺铁性贫血贫血貌+出血倾向+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大试题编号：46（2015年）病历摘要女性，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年，加重伴活动后心悸半个月。 患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红润，一直未予治疗，近半个月来加重，伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白减低（具体不详）。发病以来睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往无胃病、肝病和痔疮病

2、史。结婚2年半，连续妊娠3次，分别足月分娩1女婴和1男婴，后一次分娩时阴道出血较多，均行母乳喂养，现正在哺乳中。平时爱饮浓茶。无遗传病家族史。查体：T 36.5C，P 102次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHG。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，睑结膜和口唇苍白，双肺未见异常，心界不大，心率102次/分，率齐，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 65g/L，MCV 70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC 6.5109/L，N 0.70，L 0.27，M 0.03，

3、Plt 350109/L，Ret 0.015。尿蛋白（-），尿镜检（-），粪隐血（-）。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分缺铁性贫血（答出“贫血待查”得2分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1、有头晕、乏力、面色苍白、活动后心悸等贫血症状。1分2、连续两次妊娠，最近一次分娩时阴道出血较多，均行母乳喂养。平时爱饮浓茶。食肉少。1.5分3、查体：贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

4、1分4、血常规呈小细胞低色素性贫血，白细胞和分类及网织红细胞均正常。1.5分三、鉴别诊断4分1、慢性病性贫血1分2、铁粒幼细胞性贫血1分3、地中海贫血1分4、巨幼细胞贫血1分四、进一步检查5分1、血涂片观察红细胞形态。0.5分2、血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。2分3、骨髓细胞学检查和铁染色。1.5分4、血清叶酸和维生素B12测定。0.5分5、腹部B超。0.5分五、治疗原则 4分1、调整饮食，禁饮浓茶。1分2、补充铁剂。2.5分3、必要时输注浓缩红细胞。0.5分试题编号：47（2015年）病历摘要男性，35岁。乏力、面色苍白3个月，加重伴活动后心悸3天。 患者3个月来无明显原因逐渐出现乏力，发

5、现面色逐渐苍白，尚能正常上班，曾到当地医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。近3天来加重伴活动后心悸，遂来诊。发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和其他部位出血，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史6年，4年前因发生幽门梗阻内科治疗无效行胃大部切除术、毕式吻合术，术后一直进食不多。无肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.5C，P 96次/分，R 18次/分，BP 126/80mmHG。贫血貌，无皮疹和皮肤出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰。心率96次/分，律齐。腹

6、平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 65g/L，RBC 3.21012/L，MCV 65fl，MCH 21pg，MCHC 28%，WBC 6.4109/L，分类N 0.70，L 0.26，M 0.04，Plt 295109/L，Ret 0.015。尿常规（-）。粪常规及隐血（-）要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、缺铁性贫血3分2、十二指肠溃疡胃大部切除术后1分二、诊断依据（初步诊断

7、错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1、缺铁性贫血：（1）胃大部切除术后一直进食不多，逐渐出现乏力、面色苍白、活动后心悸等贫血症状。2分（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。1分（3）血常规检查符合小细胞低色素性贫血，网织红细胞、白细胞总数及分类、血小板均正常。1.5分2、十二指肠溃疡胃大部切除术后：根据既往史。0.5分三、鉴别诊断4分1、巨幼细胞贫血1.5分2、慢性病性贫血1.5分3、铁粒幼细胞性贫血1分四、进一步检查5分1、血涂片观察红细胞形态。0.5分2、血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。1.5分3、骨髓细胞学检查和铁染色。1.5分 4、血清叶酸和维生素B12测定。0.5分

8、 5、胃镜检查。1分五、治疗原则 4分1、口服铁剂。2分2、必要时右旋糖酐铁深部肌肉注射。1分3、调整饮食，禁饮浓茶。1分试题编号：66（2015年以前版本）病历摘要：男性，38岁。乏力、面色苍白半年，加重伴心悸1周。 患者半年来无明显原因逐渐出现乏力，家人和同事发现面色逐渐苍白，但能照常上班，曾到医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近1周来乏力加重伴心悸，活动后明显，遂来诊，发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史5年，3年前行胃大部切除、毕式吻合术。无肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。常饮浓茶，家族史中

9、无类似患者。 查体：T 36，P 92次/分，R 18次/分，BP 120/75mmHg，贫血貌。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率92次/分，律齐。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 68g/L，RBC 3.21012/L，MCV 65fl，MCH 23pg，MCHC 28%，WBC 5.4109/L，分类N 0.7，L 0.26，M 0.04，Plt 290109/L，Ret 0.015。尿常规（-），粪常规（-）。要求：（同上） 时间：15分钟总分22

10、分 1缺铁性贫血3分 2十二指肠溃疡胃大部切除术后1分（二）主要诊断依据 1缺铁性贫血： （1）胃大部切除术后，逐渐发生乏力，面色苍白，心悸等贫血症状。常饮浓茶。2分 （2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。1分 （3）血常规检查符合小细胞低色素性贫血，Ret、WBC和分类、Plt均正常。1.5分 2十二指肠溃疡胃大部切除术后（根据既往史）1.5分二、鉴别诊断3分 1巨幼细胞贫血1分 2慢性病性贫血1分 3铁粒幼细胞性贫血1分三、进一步检查5分 1血涂片观察红细胞形态。0.5分 2血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。1分 3骨髓检查和铁染色。1.5分 4血清叶酸和维生素B12测定。0.5分 5粪隐血。0.

11、5分 6胃镜检查。1分四、治疗原则 4分 1口服铁剂。2分 2必要时右旋糖酐铁深部肌肉注射。1.5分 3调整饮食。0.5分试题编号：67（2015年以前版本）病历摘要：患者女，8个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白。但能照常上班。近半个月来症状加重伴活动后心悸，曾到当地医院检查发现血红蛋白低（具体不详），未治疗。发病以来睡眠和进食正常，不挑食。大小便正常，无鼻出血和牙龈出血，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。结婚2年，尚未生育。近两年来月经量多，半年来更明显。未到妇科就诊。 查体：T 36.5，P 96次/分，R 17次/分，BP 120/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表

12、淋巴结未触及，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率96次/分，律齐。腹平软。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 65g/L，RBC 3.21012/L，MCV 69fl，MCH 24pg，MCHC 29%，WBC 5.5109/L，N 0.70，L 0.27，M 0.03，Plt 300109/L，Ret 0.013，尿常规（-），粪隐血（-），血清铁 4.5mol/L。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分 1缺铁性贫血2分 2月经过多原因待查1分（二）主要诊断依据 1缺铁性贫血：1分 （1）慢性病程，有贫

13、血症状，头晕，乏力，心悸，月经过多。1分 （2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。1分 （3）实验室检查，小细胞低色素性贫血，网织红细胞、白细胞和血小板均正常。1.5分 （4）血清铁减低。1分 2月经过多原因待查： 近两年来月经量多，半年来更明显。0.5分二、鉴别诊断4分 1慢性病性贫血1.5分 2海洋性贫血1.5分 3铁幼粒细胞贫血1分三、进一步检查5分 1血涂片红细胞形态。1分 2骨髓检查和铁染色。1分 3血清铁蛋白、总铁结合力测定。1分 4妇科检查，B超检查，必要时行诊断性刮宫。2分四、治疗原则 4分 1补充铁剂。2分 2去除病因，治疗妇科病。2分试题编号：68（2015年以前版本）病历摘要：男

14、性，47岁。乏力、面色苍白伴心悸1个月。 患者1个月前开始无明显原因逐渐感乏力、心悸，上楼时症状加重。同事发现其“面色不好”，无发热，1周前曾到当地医院检查，诊为“贫血”（具体不详），未予治疗，病后进食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，体重无明显下降，近1年来发现大便后有滴血或便纸上带血，未引起重视。无胃肠疾病、高血压、肝病和心脏病史，职业为出租车司机。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。 查体：T 36，P 102次/分，R 18次/分，BP 135/70mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心

15、界不大。心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 76g/L，RBC 3.01012/L，MCV 72fl，MCH 21pg，MCHC 24%，WBC 7.5109/L，分类正常， Plt 305109/L，Ret 0.015，粪常规：RBC 58/HP，隐血（+）。尿常规（-）。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分 1缺铁性贫血2分 2痔（答出“消化道慢性失血”得0.5分）1分（二）主要诊断依据 1缺铁性贫血： （1）慢性起病，出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状，活动后加重。1

16、分 （2）有消化道出血病史，便后有滴血或便纸上带血。1分 （3）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。1分 （4）血常规检查符合小细胞低色素性贫血，粪隐血阳性。1分 2痔： （1）中年男性，职业有长期坐位工作史。0.5分 （2）临床有大便后滴血及便纸上带血表现，无胃肠疾病和肝病史。1分 （3）粪镜检有红细胞，隐血阳性。0.5分二、鉴别诊断4分 1直、结肠肿瘤1.5分 2慢性病性贫血1.5分 3铁粒幼细胞贫血1分三、进一步检查5分 1血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。1.5分 2骨髓检查和铁染色。1.5分 3血清癌胚抗原（CEA）检查。0.5分 4肛门指诊。1分 5必要

17、时行直、结肠内镜检查。0.5分四、治疗原则 ：1补充铁剂。2祛除病因，治疗痔。4分各2分试题编号：70（2015年以前版本）病历摘要女性，16岁，出现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10前来月经、经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显、4天前出现发热，咳嗽，咳黄色黏痰，咽部疼痛不适，体温3839，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”，予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院，患病以来精神，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，既往体健，否认肝炎，结核病史，家族

18、史无特殊。查体：T 38.9，P 102次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg，重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，右肺底可闻及少量细湿啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：Hb 50g/L,RBC 4.631012/L，WBC 1.3109/L，N 0.36，L 0.63，Plt 2.8109/L，肝肾功能正常。要求：（同上） 时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断 1. 再生障碍性贫血（答出“全血细胞减少”得1分）3分 2.

19、 肺部感染1分（二）主要诊断依据 1. 再生障碍性贫血 （1）以出血、乏力、发热为主要症状，进行性加重。1分 （2）发热、重度贫血貌，皮肤有出血点和瘀斑，心率快，肝脾不大1分 （3）血常规全血细胞减少，白细胞分类中淋巴细胞比例增高，网织红细胞计数减低1.5分 2. 肺部感染 （1）急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰1分 （2）右肺底可闻及细湿啰音0.5分二、鉴别诊断4分 1. 阵发性睡眠性血红蛋白病1分 2. 骨髓增生异常综合症1分 3. 急性白血病1分 4. 轻度贫血1分三、进一步检查5分 1. 骨髓细胞学检查1.5分 2. 骨髓活检病理学检查1分 3. 胸部X线片1分 4. 血Hams，尿Rou

20、s试验1分四、治疗原则 5分 1. 对症支持治疗：如成分输血0.5分 2. 控制感染1分 3. 免疫抑制剂治疗0.5分 4. 雄性激素治疗 0.5分 5. 中医中药治疗0.5分 6. 确诊后有条件者行异基因骨髓移植 1分 知识点扩展 贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血) u 辅助检查：血尿便常规及潜血 肝肾功能 血涂片（血细胞形态、网织红计数）骨髓常规/活检/干细胞培养 血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12 红细胞酶活性测验 贫血貌（皮肤黏膜苍白）女性月经过多/消化系统肿瘤（出血）+小细胞低色素性贫血+血清铁=缺铁性贫血u 鉴别：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。u 辅助检查：

21、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。u 治疗：口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射（消化道反应不能耐受，吸收障碍）。病因治疗。 贫血貌+出血倾向+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大u 鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征 低增生性白血病 巨幼贫。u 治疗：对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血）、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、安雄）、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素A） 贫血表现+黄染脾大+ Coomb试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血u 辅助检查：红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定u 鉴别：失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓u 治疗：肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。